В этой статье обсудим самый популярный метод гормональной контрацепции – те самые КОКи. Их обожают, их ненавидят, их хотят, их боятся, им приписывают и чудодейственные свойства, и кошмарные побочные эффекты. Давайте разберемся, что к чему.
Немного базовой информации
КОК – комбинированные оральные контрацептивы, содержат в себе два гормональных компонента – аналоги женских половых гормонов (эстрогена и прогестерона). Гестагенный компонент (прогестероновый) оказывает контрацептивный эффект, а эстрогенный нужен, чтобы стабилизировать эндометрий и делать «цикл» регулярным, предотвращая ациклические кровотечения.
Все современные препараты относятся к низкодозированным и микродозированным (доза этинилэстрадиола не более 35 мкг), что значительно увеличивает их безопасность по сравнению с их историческими предшественниками. КОК бывают монофазными и многофазными в зависимости от содержания гормональных компонентов в таблетках: в монофазных все таблетки одинаковые, а в многофазных содержание гормонов может отличаться в разных таблетках, поэтому требуется еще более внимательное соблюдение режима приема.
Большинство этих препаратов – таблетки, которые требуют ежедневного приема. Но есть еще вагинальное кольцо и пластырь: кольцо ставится во влагалище на 21 день, а пластырь на коже меняется каждую неделю в течение 3-х недель. Глобальной разницы между ними нет: ни в эффективности, ни в механизме действия, ни в безопасности, просто разный способ применения. Выбирать между ними можно просто исходя из предпочтений по режиму приема: кому-то нравится ежедневный прием таблеток, кому-то удобнее клеить пластырь, кому-то вводить кольцо во влагалище. Итого: таблетки, кольцо и пластырь – это КГК, комбинированные гормональные контрацептивы.
Что можно сказать об эффективности КОК?
Контрацептивная эффективность КОК высокая – при четком применении по инструкции без нарушений режима приема риск забеременеть составляет 3 случая на тысячу женщин.
Но надежность метода сильно зависит от организованности пациента и от некоторых факторов в духе совместного приема с другими препаратами, зверобоем и т.п. Поэтому реальная эффективность чуть ниже: по данным статистики на 100 женщин приходится около 8 случаев незапланированных беременностей.
Итак, главное правило клуба КОК – не пропускать таблетки, пить препарат строго по инструкции, учитывая особенности взаимодействия препарата с некоторыми лекарственными средствами (особенно противосудорожные препараты, препараты со зверобоем), продуктами питания (например, грейпфрутовый сок), и некоторыми клиническими состояниями (рвота, диарея). Тогда все риски нежелательной беременности будут сведены к минимуму.
Если какие-то моменты в инструкции к препарату вызывают вопросы, стоит проговорить это вместе с лечащим врачом.
Как это работает?
Препарат блокирует овуляцию, вызывает сгущение слизи в шейке матки, снижает перистальтику маточных труб, что делает невозможной встречу сперматозоида с яйцеклеткой. Это основной механизм контрацептивного эффекта. Также прием КОК влияет на структуру эндометрия – в связи с отсутствием циклических гормональных колебаний, присущих естественному менструальному циклу, эндометрий тоже не претерпевает циклических изменений, которые нужны для имплантации плодного яйца.
В упаковке есть активные (гормонсодержащие) и неактивные (безгормональные) таблетки. Пока мы пьем активные таблетки – эндометрий стабилизирован. Как только переходим к приему пустышек или делаем перерыв между упаковками 4-7 дней - концентрация гормонов в крови падает, что является сигналом к началу «менструальноподобной реакции». Но кровянистые выделения – это не совсем менструации, так как овуляции не было, и естественного менструального цикла нет. Прием препарата его только имитирует.
Что будет с менструацией при приеме КОК?
На фоне КОК менструальноподобная реакция обычно более скудная и менее болезненная, чем менструация вне приема препарата. Количество таблеток организовано так, что мы обычно получаем регулярный цикл. Обычно. Но иногда бывает чуть иначе.
Нередко при приеме КОК может вообще не быть менструальноподобной реакции, это тоже вариант нормы для приема КОК. Поэтому если «менструация» на КОК не пришла, это не повод для паники, если вы принимали препарат регулярно без пропуска таблеток. Если же были нарушения режима приема, то стоит на всякий случай исключить беременность.
Иногда мы можем столкнуться с таким побочным эффектом, как кровотечение прорыва. Слово «кровотечение» обычно слишком громкое для тех симптомов, которые могут беспокоить пациентку, так как обычно это скудные мажущие кровянистые выделения, но иногда они могут быть и более обильными. Если это не большая кровопотеря, эта ситуация не опасна. Это может быть как разовая акция, так может и продолжаться в нескольких циклах. В такой ситуации стоит прийти на прием к гинекологу, чтобы исключить другие возможные причины кровянистых выделений, обычно для этого требуется УЗИ малого таза, осмотр на кресле, иногда мазок на цитологию из шейки матки.
Если в результате диагностики все хорошо, а кровянистые выделения связаны непосредственно с приемом КОК, мы можем их скорректировать кровоостанавливающими препаратами или заменой препарата на КОК с большим содержанием этинилэстрадиола. Обычно это достаточно эффективно. Если же кровянистые выделения продолжают напрягать, несмотря на наше лечение, то мы можем рассмотреть другие варианты контрацепции.
Какой план действий, если хочется попробовать КОК?
КОК подбирает гинеколог. Заранее ничего из анализов сдавать не нужно, просто прийти на прием.
Гинеколог проведет подробный опрос: уточнит ваши предпочтения, расскажет об альтернативах, соберет подробный анамнез по вашему здоровью в целом, даст специальные опросники, обязательно измерит артериальное давление – все это важно, чтобы исключить возможные противопоказания и понять нужно ли какое-то дообследование перед стартом.
При назначении контрацепции мы ориентируемся на специальные критерии приемлемости методов контрацепции [1], где перечислены различные заболевания и состояния, которые могут влиять на выбор контрацептива в духе «совместимо или нет», «безопасно или нет».
В большинстве случаев этого достаточно и никакие анализы не нужны. Но если что-то будет нужно, врач сообщит на приеме. Например, иногда может потребоваться консультация невролога, чтобы уточнить причину головных болей и исключить мигрень с аурой.
Таким образом, для назначения КОК не нужно потратить целое состояние на анализы, в том числе, не нужно ежегодно контролировать биохимический анализ крови, коагулограмму и что-либо еще. Достаточно ежегодно приходить на прием к гинекологу, чтобы обсудить как вы переносите препарат, и не появилось ли каких-то ограничений для продолжения приема.
Какие есть побочные эффекты при приеме КОК?
Из легких побочных эффектов чаще всего мы сталкиваемся с головными болями, тошнотой, вздутием живота, изменениями настроения, дискомфортом в молочных железах, кровомазанием на фоне приема активных таблеток, изменением либидо. Обычно эти симптомы могут проявляться в начале приема препарата (период адаптации организма к препарату) и со временем сами проходят. Если какие-то симптомы сохраняются и нарушают качество жизни, мы можем обсудить какие-то альтернативы в плане видов контрацепции или подобрать способы коррекции этих жалоб.
Про изменения либидо скажем чуть подробнее. По данным систематического обзора, который приводит UpToDate, у большинства пациентов, использующих КОК либидо не меняется, у 22% опрошенных оно повысилось, у 15% снизилось. Поэтому проблема снижения либидо на КОК преувеличена.
Многие говорят, что на фоне приема КОК они набрали вес. Эта главная страшилка про КОК, существующая в информационном поле. Давайте разберемся. По данным исследований не была установлена связь между использованием КГК и набором веса. Еще в далеком 2014 г. опубликовали систематический обзор Cochrane на эту тему [5]. И многие исследования, систематические обзоры и метаанализы пришли к аналогичному выводу. Если правильно питаться и придерживаться адекватной физической активности, с массой тела все будет в порядке, хоть с КОК, хоть без них.
КОК не нарушают «гормональный фон», не вызывают «преждевременную менопаузу», не влияют на овариальный резерв – не сохраняют его и не снижают.
Если вы хорошо переносите препарат, вам нравится эффект, у вас нет противопоказаний (их мы переоцениваем ежегодно в обязательном порядке), то КОК можно принимать длительно, прямо годами, пока не захочется, например, планировать беременность или попробовать другой метод контрацепции.
Какие есть риски при приеме КОК?
Часто пациентов пугают бесплодием после длительного приема КОК. Но уже давно было доказано, что КОК не влияют на возможность забеременеть в дальнейшем. После отмены цикл восстанавливается таким, какой он был до приема, в том числе и овуляция. В среднем на это нужно от 1 до 3 месяцев, за это время менструация восстановится у 97% пользователей по данным UpToDate. При этом прием КОК и не повышает вероятность забеременеть. Так называемый ребаунд-эффект не был доказан в исследованиях. Частота наступления беременностей у тех, кто принимал и не принимал КОК, не отличается.
Есть еще пара моментов, которые мы обсуждаем в обязательном порядке.
Прием КОК несколько повышает риск венозных тромбозов, но этот риск минимален (например, риск тромбозов в послеродовом периоде в несколько раз выше, чем на фоне КОК). Мы внимательно оцениваем риски перед стартом приема, если у кого-то они уже повышены, как например при наследственных тромбофилиях, то мы подбираем другие методы контрацепции.
Контроль коагулограммы, Д-димера на фоне приема не требуется, так как не особенно помогает предсказать развитие тромбоза. Да и риски наиболее высоки на старте приема. Если в первые месяцы ничего не произошло, дальше уже вряд ли случится.
А вот перерывы в приеме КОК, «чтобы яичники отдохнули», делать не стоит. Схемы в духе: 3 месяца пить – 3 месяца перерыв – мракобесие чистой воды. Каждый раз при новом старте приема риск тромбозов повышается, как в первый раз. Поэтому принимаем без всяких перерывов.
Также есть данные, что прием КОК может несколько повышать риски инфаркта миокарда и ишемического инсульта. Но благодаря учету критериев приемлемости методов контрацепции при назначении препарата, применению низко- и микродозированных форм препаратов, подбора гестагенного компонента, мы стараемся минимизировать риски.
Еще есть некоторые данные о незначительном увеличении риска рака молочной железы на фоне приема КОК, но исследования, предоставляющие эти данные противоречивы, а разница частоты возникновения заболевания у тех, кто принимает КОК, и не принимает достоверно не отличается.
Как подобрать правильный КОК?
При подборе препарата мы учитываем потребность пациентов в антиандрогенном эффекте, рассматриваем удобную форму КГК и режим приема, но глобально все КОК примерно одинаковые. И нет такого, что нужна какая-то секретная методика индивидуального подбора.
Некоторые препараты имеют чуть более выраженные антиандрогенные свойства и их мы предложим пациенткам с акне, гирсутизмом, синдромом поликистозных яичников. Есть препараты, которые зарегистрированы еще и для коррекции обильных менструаций, если есть такие показания, то можно отдать предпочтение этим препаратам.
Но в целом значимой разницы между ними всеми нет.
К сожалению, точно предсказать на старте приема вызовет или не вызовет КОК побочные эффекты у конкретного пациента мы не можем, так как всегда есть индивидуальные особенности переносимости. Это касается не только КОК, а вообще всех фармакологических препаратов. Поэтому мы даем рекомендации при плохой переносимости и появлении побочных эффектов повторно прийти на прием, чтобы найти способ скорректировать жалобы или подобрать альтернативу.
Как правильно принимать КОК?
Перед стартом приема обязательно самостоятельно изучите инструкцию к препарату, внимательно соблюдайте ее, а если что-то остается непонятным, обязательно уточните все вопросы у врача до начала приема КОК.
Прием мы начинаем с 1 дня менструального цикла. Если ранее был другой гормональный метод контрацепции, то мы учитываем правила перехода с него на КОК, обычно они подробно прописаны в инструкции к препарату.
Принимаются КОК ежедневно, желательно примерно в одно и то же время. Идеально – принимать по будильнику, который мы ставим на то время, когда вам точно будет удобно сразу принять таблетку без задержки. Опоздание в приеме противозачаточного средства менее 12 часов никак не повлияет на контрацептивный эффект. У некоторых препаратов безопасное время отсрочки приема даже 24 часа. В таких случаях дополнительно ничего предпринимать не нужно, просто продолжать принимать по графику.
Пропуск одной таблетки – не страшно. Если четко выполнить все действия согласно инструкции, то контрацептивный эффект обычно не снижается. Если пропустили 2 таблетки и более, то контрацептивный эффект может снизиться. Тогда тоже действуем по инструкции, но, скорее всего, дополнительно потребуется использовать презерватив какое-то время.
В инструкции к препаратам всегда описан подробный алгоритм действий в зависимости от того, какую таблетку из упаковки вы пропустили. Чаще всего рекомендуется незамедлительно принять пропущенную таблетку, даже если придется принять две таблетки сразу. Алгоритмы могут несколько отличаться, поэтому всегда ориентируйтесь на инструкцию к препарату.
Немного про дополнительные эффекты КОК
В первую очередь, КОК — это метод контрацепции, но они могут использоваться в том числе и в качестве симптоматической терапии некоторых состояний.
Кроме надежного контрацептивного эффекта и регулярного «цикла», КОК еще многое могут. Например:
- Снижают проявления акне и гирсутизма (избыточного роста волос на теле по мужскому типу), поэтому могут использоваться в качестве симптоматической терапии.
- Снижают риски формирования функциональных кист яичников.
- Делают менструации менее болезненными.
- Делают менструации менее длительными и обильными.
- Помогают уменьшить проявления предменструального синдрома.
- Могут назначаться, как вариант терапии при некоторых гинекологических заболеваниях, например, эндометриоза.
- Снижают риск рака яичников, рака эндометрия.
- Возможно, снижают риск колоректального рака, но пока данные противоречивы.
Еще одна фишка КОК – можно регулировать время наступления «менструации», по желанию перемещать его на другие календарные дни. Как это работает? Существует стандартный циклический режим приема КОК, который прописан в инструкции. Но можно рассматривать пролонгированный и непрерывный режим приема. Эти режимы могут быть предпочтительнее, например, для пациенток с эндометриозом, или могут использоваться по желанию в случае необходимости перенести время менструальноподобного кровотечения. Нюансы использования этих режимов можно обсудить с гинекологом на приеме.
Поэтому, в целом, КОКи – неплохие ребята. Главное – исключить противопоказания к приему и убедиться в безопасности начала использования. Если на фоне приема вы чувствуете себя хорошо, вас не беспокоят побочные эффекты, принимать препарат удобно, значит этот метод контрацепции вам подходит, и его можно использовать длительное время, не переживая о рисках незапланированной беременности.
Источники
1. Национальные медицинские критерии приемлемости методов контрацепции. Адаптированный документ «Медицинские критерии приемлемости использования методов контрацепции ВОЗ, 5-е издание, 2015», Москва, сентябрь 2023 г.
2. UpToDate. Combined estrogen-progestin oral contraceptives patient selection counseling and use.
3. UpToDate. Evaluation and management of unscheduled bleeding in individuals using hormonal contraception.
4. UpToDate. Combined estrogen progestin contraception side effects and health concerns.
5. Gallo MF, Lopez LM, Grimes DA, Carayon F, Schulz KF, Helmerhorst FM. Combination contraceptives: effects on weight. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 1. Art. No.: CD003987.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD003987.pub5/full
