Апатия

Апатия не является диагнозом, это лишь отдельный симптом, который может встречаться при довольно широком круге расстройств. В частности, апатия в МКБ-10 (руководстве, использующемся специалистами в России для постановки диагноза психического расстройства [3]) упоминается в связи с такими расстройствами и заболеваниями, как

1. Депрессия (стоит отметить, что апатия может возникать при депрессии, однако не является характерным для неё признаком, поэтому для постановки диагноза специалист будет обращать больше внимания на другие симптомы, например, на сниженное настроение);
2. Деменция при болезни Альцгеймера, лобно-височная деменция;
3. Шизофрения;
4. Болезнь Паркинсона;

Этот список охватывает довольно сильно отличающиеся друг от друга диагнозы, и это говорит в том числе и о том, что состояние апатии – признак крайне не специфический. Для определения причин появления апатии необходима тщательная и комплексная оценка состояния врачом-специалистом (психиатром или психотерапевтом). Почему это нужно? Разберем на примере вышеперечисленных диагнозов:

1. При депрессии апатия не является ни обязательным симптомом (в отличие, например, от снижения настроения, потери удовольствия от деятельности, которая обычно её приносит), ни характерным дополнительным симптомом (как ощущение безнадежности, самообвинение, изменение продолжительности сна и изменение аппетита (в большую или меньшую сторону). Однако и в учебных руководствах [1], и в жалобах пациентов встречаются следующие формулировки: “чувств нет совсем”, “безучастность и безразличие к происходящему вокруг”. При депрессии “отсутствие эмоций” обычно тяжело переживается и достаточно ощутимо для пациента, в отличие от апатии при деменции и шизофрении, упомянутых ранее. Чаще апатия сопровождает депрессию у пожилых пациентов [10].
2. При деменции помимо апатии присутствуют также нарушения памяти и мыслительных функций различной степени выраженности (вплоть до полной невозможности усвоения новой информации, узнавания даже самых близких родственников). По мере прогрессирования заболевания теряется возможность самостоятельного проживания вследствие потери базовых навыков самообслуживания. Появляются и неврологические расстройства: нарушения речи (медицинский термин – афазия), нарушение способности узнавать предметы, звуки и тактильные ощущения (агнозия), целенаправленности движений (апраксия). Человек может начать вести себя грубо, нелепо, перестает вписываться в установленные в обществе нормы поведения. Деменция при болезни Альцгеймера, лобно-височная деменция, как правило, возникают в старшем, реже – в среднем возрасте [3, 7].
3. При шизофрении апатия появляется и постепенно усиливается с течением расстройства, однако для постановки диагноза необходимы и другие симптомы, например, бредовые идеи, галлюцинации, ощущение, что мысли обрываются, вкладываются извне или известны окружающим пациента людям. Апатия при этом не существует изолированно и сопровождается необычной эмоциональной холодностью, обеднением речи, мимики и пассивностью, вплоть до полного отсутствия каких-либо побуждений к деятельности, крайней степени социальной изоляции.
4. Апатия может проявляться уже на ранних стадиях болезни Паркинсона и встречается примерно у 40% пациентов [18]. Иногда апатия является следствием самого заболевания, иногда – сопутствующей ему депрессии [5, 8]. Для постановки диагноза “болезнь Паркинсона” обязательным будет наличие таких характерных симптомов, как ограничением темпа и объёма движений, тремор и повышение мышечного тонуса [6].

Итак, для определения того, что является причиной апатии, необходима комплексная оценка состояния. Для диагностики и подбора подходящего лечения требуется консультация специалиста, а иногда даже и нескольких (например, психиатра, клинического психолога и невролога [7]). Также может потребоваться проведение инструментальных методов исследования (например, МРТ при деменции [7]).

От апатии следует отличать такие симптомы, как снижение энергии и настроения, снижение способности получать удовольствие от видов деятельности, которые его ранее приносили (ангедония), сонливость, усталость, снижение способности к выполнению физических и интеллектуальных задач (астения). Тем не менее, они могут встречаться сочетано, в частности, при депрессивном расстройстве. Как избавиться от апатии в этом случае описано ниже.

Стратегия лечения апатии зависит от того, симптомом какого расстройства она является. Рассмотрим стратегии лечения ранее упомянутых расстройств и заболеваний:

1. Лечение депрессии может быть как психотерапевтическим, так и медикаментозным, а также представлять собой сочетание психотерапии и фармакотерапии. К наиболее подходящим при депрессии методам психотерапии относятся индивидуальная и групповая когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), индивидуальная и групповая форма поведенческой активации, интерперсональная психотерапия [9]. В медикаментозном лечении используются препараты, относящиеся к классам антидепрессантов, а также антипсихотиков и нормотимиков (последние применяются при неэффективности терапии первой линии) [9, 10].

Существует феномен СИОЗС-индуцированной апатии. с которым сталкиваются некоторые пациенты, принимающие антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) [13]. В этом случае избавиться от апатии возможно путём изменения схемы лечения [13], поэтому об изменениях в своём состоянии на фоне терапии необходимо своевременно сообщать лечащему врачу.

1. Если апатия является проявлением деменции, то необходимо прежде всего лечение с использованием базисных препаратов для лечения деменции [7, 16]. Немедикаментозное лечение. куда в том числе относится психотерапия (наряду с коррекцией образа жизни) существует как дополнение к основному лечению. К сожалению, перечисленные немедикаментозные методы пока не показывает свою эффективность именно в отношении апатии, хотя помогают пациентам справляться с депрессией, чрезмерным возбуждением и нарушениями поведения [17].
2. Лечение шизофрении – это в первую очередь медикаментозная терапия препаратами из группы антипсихотиков [14, 15]. Тем не менее, психотерапия, например, групповая форма поведенческой, психодинамической или поддерживающей (суппортивной) психотерапии, также важна для улучшения качества жизни пациента, в частности, это может помочь в уменьшении выраженности апатии и социальной отгороженности, повысить мотивацию к деятельности [15].
3. При болезни Паркинсона уменьшение апатии обычно является результатом действия базисной терапии, нацеленной на основные (двигательные) симптомы заболевания [19].

Для точной оценки состояния и получения индивидуальных рекомендаций лучше обратиться к психологу, врачу-психиатру или врачу-психотерапевту. До приёма Вы можете сделать следующее [20]:

1. Вести дневниковые записи, касающиеся Вашего состояния, ежедневно отслеживая (если это возможно), как Вы себя чувствуете, какие эмоции испытываете, что чувствуете в теле. Можно оценивать интенсивность ощущений и переживаний по десятибалльной шкале, чтобы Вам и специалисту было легче отслеживать динамику состояния.
2. Оценить график Вашего дня. Достаточно ли в нём времени на сон, отдых и виды активности, приносящие Вам удовольствие? Сколько времени Вы проводите с другими людьми, не находитесь ли в изоляции? Есть ли в этом графике то, что при выполнении приносит Вам ощущение мастерства и удовлетворения? Возможно составление графика в бумажном или электронном варианте: так его будет легче оценить объективно. Если это уместно, намеренно добавьте в график перерывы и приятную деятельность, возможно, это положительно повлияет на Ваше состояние. Также составленный график можно принести на приём к специалисту: это может помочь ему в оценке Вашего состояния.

Данные рекомендации могут оказаться полезными при депрессивных и субдепрессивных (не доходящих по уровню выраженности до диагноза депрессивного эпизода или депрессивного расстройства) состояниях.