Апатия

Что такое апатия?

Апатия – это симптом, при котором у человека либо значительно притупляются эмоции, либо он совсем их не испытывает. При апатии могут быть затронуты как сложные эмоции и чувства (любовь, восхищение, скорбь), так и более простые, связанные с удовлетворением базовых физиологичских потребностей (например, удовольствие, возникающее при употреблении вкусной пищи). [1] Если говорить простыми словами, апатия – это равнодушие: человеку безразлично, что с ним происходит сейчас и что произойдет в будущем, произойдет ли что-то хорошее или плохое, что он ест, что-то любимое и вкусное или что-то отвратительное, во что он одет [13]. Нет тревог и сомнений, радости и вдохновения, даже печали и отчаяния, которые обычно наполняют эмоциональный мир человека в связи с происходящими с ним событиями.

Эмоции тесно связаны с нашим мышлением и поведением [2]. Апатия проявляется в том числе и тем, что человек перестает вовлекаться и поддерживать различные виды деятельности [4]. Например, человек забрасывает важные для него на работе проекты, вовремя не идёт к врачу, даже если его состояние требует незамедлительной медицинской помощи, он перестаёт проводить время с близкими (последнее – проявление так называемой “социальной апатии”), забрасывает хобби. И если “отсутствие эмоций” может быть чем-то абстрактным, то на такие изменения в поведении может быть легче обратить внимание и заподозрить наличие апатии у себя или окружающих. Также человек в состоянии апатии испытывает сложности с генерацией новых идей, не интересуется решением проблем и интеллектуальной деятельностью [4].

Апатия – это диагноз?

Апатия не является диагнозом, это лишь отдельный симптом, который может встречаться при довольно широком круге расстройств. В частности, апатия в МКБ-10 (руководстве, использующемся специалистами в России для постановки диагноза психического расстройства [3]) упоминается в связи с такими расстройствами и заболеваниями, как

1. Депрессия (стоит отметить, что апатия может возникать при депрессии, однако не является характерным для неё признаком, поэтому для постановки диагноза специалист будет обращать больше внимания на другие симптомы, например, на сниженное настроение);
2. Деменция при болезни Альцгеймера, лобно-височная деменция;
3. Шизофрения;
4. Болезнь Паркинсона;

Этот список охватывает довольно сильно отличающиеся друг от друга диагнозы, и это говорит в том числе и о том, что состояние апатии – признак крайне не специфический. Для определения причин появления апатии необходима тщательная и комплексная оценка состояния врачом-специалистом (психиатром или психотерапевтом). Почему это нужно? Разберем на примере вышеперечисленных диагнозов:

1. При депрессии апатия не является ни обязательным симптомом (в отличие, например, от снижения настроения, потери удовольствия от деятельности, которая обычно её приносит), ни характерным дополнительным симптомом (как ощущение безнадежности, самообвинение, изменение продолжительности сна и изменение аппетита (в большую или меньшую сторону). Однако и в учебных руководствах [1], и в жалобах пациентов встречаются следующие формулировки: “чувств нет совсем”, “безучастность и безразличие к происходящему вокруг”. При депрессии “отсутствие эмоций” обычно тяжело переживается и достаточно ощутимо для пациента, в отличие от апатии при деменции и шизофрении, упомянутых ранее. Чаще апатия сопровождает депрессию у пожилых пациентов [10].
2. При деменции помимо апатии присутствуют также нарушения памяти и мыслительных функций различной степени выраженности (вплоть до полной невозможности усвоения новой информации, узнавания даже самых близких родственников). По мере прогрессирования заболевания теряется возможность самостоятельного проживания вследствие потери базовых навыков самообслуживания. Появляются и неврологические расстройства: нарушения речи (медицинский термин – афазия), нарушение способности узнавать предметы, звуки и тактильные ощущения (агнозия), целенаправленности движений (апраксия). Человек может начать вести себя грубо, нелепо, перестает вписываться в установленные в обществе нормы поведения. Деменция при болезни Альцгеймера, лобно-височная деменция, как правило, возникают в старшем, реже – в среднем возрасте [3, 7].
3. При шизофрении апатия появляется и постепенно усиливается с течением расстройства, однако для постановки диагноза необходимы и другие симптомы, например, бредовые идеи, галлюцинации, ощущение, что мысли обрываются, вкладываются извне или известны окружающим пациента людям. Апатия при этом не существует изолированно и сопровождается необычной эмоциональной холодностью, обеднением речи, мимики и пассивностью, вплоть до полного отсутствия каких-либо побуждений к деятельности, крайней степени социальной изоляции.
4. Апатия может проявляться уже на ранних стадиях болезни Паркинсона и встречается примерно у 40% пациентов [18]. Иногда апатия является следствием самого заболевания, иногда – сопутствующей ему депрессии [5, 8]. Для постановки диагноза “болезнь Паркинсона” обязательным будет наличие таких характерных симптомов, как ограничением темпа и объёма движений, тремор и повышение мышечного тонуса [6].

Итак, для определения того, что является причиной апатии, необходима комплексная оценка состояния. Для диагностики и подбора подходящего лечения требуется консультация специалиста, а иногда даже и нескольких (например, психиатра, клинического психолога и невролога [7]). Также может потребоваться проведение инструментальных методов исследования (например, МРТ при деменции [7]).

Что не является апатией?

От апатии следует отличать такие симптомы, как снижение энергии и настроения, снижение способности получать удовольствие от видов деятельности, которые его ранее приносили (ангедония), сонливость, усталость, снижение способности к выполнению физических и интеллектуальных задач (астения). Тем не менее, они могут встречаться сочетано, в частности, при депрессивном расстройстве. Как избавиться от апатии в этом случае описано ниже.

Как справиться с апатией?

Стратегия лечения апатии зависит от того, симптомом какого расстройства она является. Рассмотрим стратегии лечения ранее упомянутых расстройств и заболеваний:

1. Лечение депрессии может быть как психотерапевтическим, так и медикаментозным, а также представлять собой сочетание психотерапии и фармакотерапии. К наиболее подходящим при депрессии методам психотерапии относятся индивидуальная и групповая когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), индивидуальная и групповая форма поведенческой активации, интерперсональная психотерапия [9]. В медикаментозном лечении используются препараты, относящиеся к классам антидепрессантов, а также антипсихотиков и нормотимиков (последние применяются при неэффективности терапии первой линии) [9, 10].

Существует феномен СИОЗС-индуцированной апатии. с которым сталкиваются некоторые пациенты, принимающие антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) [13]. В этом случае избавиться от апатии возможно путём изменения схемы лечения [13], поэтому об изменениях в своём состоянии на фоне терапии необходимо своевременно сообщать лечащему врачу.

1. Если апатия является проявлением деменции, то необходимо прежде всего лечение с использованием базисных препаратов для лечения деменции [7, 16]. Немедикаментозное лечение. куда в том числе относится психотерапия (наряду с коррекцией образа жизни) существует как дополнение к основному лечению. К сожалению, перечисленные немедикаментозные методы пока не показывает свою эффективность именно в отношении апатии, хотя помогают пациентам справляться с депрессией, чрезмерным возбуждением и нарушениями поведения [17].
2. Лечение шизофрении – это в первую очередь медикаментозная терапия препаратами из группы антипсихотиков [14, 15]. Тем не менее, психотерапия, например, групповая форма поведенческой, психодинамической или поддерживающей (суппортивной) психотерапии, также важна для улучшения качества жизни пациента, в частности, это может помочь в уменьшении выраженности апатии и социальной отгороженности, повысить мотивацию к деятельности [15].
3. При болезни Паркинсона уменьшение апатии обычно является результатом действия базисной терапии, нацеленной на основные (двигательные) симптомы заболевания [19].

Что можно сделать с апатией самостоятельно?

Для точной оценки состояния и получения индивидуальных рекомендаций лучше обратиться к психологу, врачу-психиатру или врачу-психотерапевту. До приёма Вы можете сделать следующее [20]:

1. Вести дневниковые записи, касающиеся Вашего состояния, ежедневно отслеживая (если это возможно), как Вы себя чувствуете, какие эмоции испытываете, что чувствуете в теле. Можно оценивать интенсивность ощущений и переживаний по десятибалльной шкале, чтобы Вам и специалисту было легче отслеживать динамику состояния.
2. Оценить график Вашего дня. Достаточно ли в нём времени на сон, отдых и виды активности, приносящие Вам удовольствие? Сколько времени Вы проводите с другими людьми, не находитесь ли в изоляции? Есть ли в этом графике то, что при выполнении приносит Вам ощущение мастерства и удовлетворения? Возможно составление графика в бумажном или электронном варианте: так его будет легче оценить объективно. Если это уместно, намеренно добавьте в график перерывы и приятную деятельность, возможно, это положительно повлияет на Ваше состояние. Также составленный график можно принести на приём к специалисту: это может помочь ему в оценке Вашего состояния.

Данные рекомендации могут оказаться полезными при депрессивных и субдепрессивных (не доходящих по уровню выраженности до диагноза депрессивного эпизода или депрессивного расстройства) состояниях.

Заключение

Апатия, безусловно, является симптомом психических расстройств, но для пациентов и их близких это прежде всего проблема, которая ухудшает качество их жизней. Состояние апатии имеет свои эмоциональные, когнитивные и поведенческие проявления, с которыми человек часто не может (и не должен!) справляться один. Поскольку апатия не является диагнозом, для того, чтобы понять, в чём её причина и как с ней справиться, необходим специалист, психолог, психотерапевт или психиатр. В современных клинических руководствах и гайдлайнах описано достаточно много методов лечения, как психотерапевтических, так и медикаментозных, которые могут помочь справиться с апатией и с сопутствующими ей нарушениями.

Данная статья не может быть использована для самостоятельной диагностики и лечения, цель её написания – информирование, которое может помочь распознать нарушение и обратиться за помощью.

Источники

1. Электронный учебник "Психиатрия и медицинская психология". – Под ред. Мартынихина И.А., Павличенко А.В., Федотова И.А. Доступ: https://psychiatr.ru/textbook
   
2. Дж. Бек. Когнитивно-поведенческая терапия. От основ к направлениям. 3-е издание. - СПб.: Питер, 2024. - 512 с.: ил. - (Серия «Ког нитивно-поведенческая психотерапия»).
3. Международная классификация болезней (10-й пересмотр): психические расстройства и расстройства поведения. Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации.
4. Chong TT. Definition: Apathy. Cortex. 2020 Jul;128:326-327. doi: 10.1016/j.cortex.2020.04.001. Epub 2020 Apr 10. PMID: 32370877.
5. Dujardin K, Langlois C, Plomhause L, Carette AS, Delliaux M, Duhamel A, Defebvre L. Apathy in untreated early-stage Parkinson disease: relationship with other non-motor symptoms. Mov Disord. 2014 Dec;29(14):1796-801. doi: 10.1002/mds.26058. Epub 2014 Nov 5. PMID: 25370724.
6. Клинические рекомендации “Болезнь Паркинсона, вторичный паркинсонизм и другие заболевания, проявляющиеся синдромом паркинсонизма”, доступ: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/716_1
   
7. Клинические рекомендации “Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста”, доступ: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/617_5
8. Pagonabarraga J, Kulisevsky J, Strafella AP, Krack P. Apathy in Parkinson's disease: clinical features, neural substrates, diagnosis, and treatment. Lancet Neurol. 2015 May;14(5):518-31. doi: 10.1016/S1474-4422(15)00019-8. Epub 2015 Apr 12. PMID: 25895932.
9. Depression in adults: treatment and management. NICE guideline. Доступ: https://www.nice.org.uk/guidance/ng222/resources/depression-in-adults-treatment-and-management-pdf-66143832307909
10. Клинические рекомендации “Депрессивный эпизод, Рекуррентное депрессивное расстройство”. Доступ: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/301_3
11. Fahed M, Steffens DC. Apathy: Neurobiology, Assessment and Treatment. Clin Psychopharmacol Neurosci. 2021 May 31;19(2):181-189. doi: 10.9758/cpn.2021.19.2.181. PMID: 33888648; PMCID: PMC8077060.
12. Yuen GS, Gunning FM, Woods E, Klimstra SA, Hoptman MJ, Alexopoulos GS. Neuroanatomical correlates of apathy in late-life depression and antidepressant treatment response. J Affect Disord. 2014 Sep;166:179-86. doi: 10.1016/j.jad.2014.05.008. Epub 2014 May 22. PMID: 25012429; PMCID: PMC4096713.
13. Masdrakis VG, Markianos M, Baldwin DS. Apathy associated with antidepressant drugs: a systematic review. Acta Neuropsychiatr. 2023 Aug;35(4):189-204. doi: 10.1017/neu.2023.6. Epub 2023 Jan 16. PMID: 36644883.
14. Клинические рекомендации “Шизофрения”. Доступ: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/451_3
15. Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry 12th edition. Bollan R., Verduin M., Ruiz P. 2022, Wolters Kluwer.
16. Azhar, L., Kusumo, R.W., Marotta, G. et al. Pharmacological Management of Apathy in Dementia. CNS Drugs 36, 143–165 (2022). https://doi.org/10.1007/s40263-021-00883-0
17. Cho E, Shin J, Seok JW, Lee H, Lee KH, Jang J, Heo SJ, Kang B. The effectiveness of non-pharmacological interventions using information and communication technologies for behavioral and psychological symptoms of dementia: A systematic review and meta-analysis. Int J Nurs Stud. 2023 Feb;138:104392. doi: 10.1016/j.ijnurstu.2022.104392. Epub 2022 Nov 11. PMID: 36434931. den Brok MGHE, van Dalen JW, van Gool WA, et al. . Apathy in Parkinson's disease: a systematic review and meta-analysis. Movement Disorders 2015;30:759–69. 10.1002/mds.26208
18. Mele B, Van S, Holroyd-Leduc J, Ismail Z, Pringsheim T, Goodarzi Z. Diagnosis, treatment and management of apathy in Parkinson's disease: a scoping review. BMJ Open. 2020 Sep 9;10(9):e037632. doi: 10.1136/bmjopen-2020-037632. PMID: 32907903; PMCID: PMC7482451.
19. Когнитивно-поведенческая терапия. Практическое руководство. Сокол Л., Фокс М.Г. Издательство “Диалектика”, 2021.