Апоплексия яичника

Апоплексия яичника чаще встречается в репродуктивном возрасте (18-45 лет) и занимает третье место в структуре острой гинекологической патологии. Частота рецидива заболевания достигает 42-69%.

По аналитическим данным UpToDate чаще поражается правый яичник, что объясняется более обильным его кровоснабжением, поскольку правая яичниковая артерия отходит непосредственно от аорты, а левая — от почечной артерии.

В серии из 244-х случаев 63% разрывов кист яичников были правосторонними.

• Условия, предрасполагающие к образованию кист яичников у пациента, увеличивают риск разрыва кисты. Например, стимуляция овуляции, наличие кист яичников в анамнезе.

• Наличие текущей известной кисты, например, эндометриома, тератома, функциональные кисты яичника. Пациенты этой группы подвержены повышенному риску разрыва.
• Вагинальный половой акт является фактором риска разрыва кисты яичника.
• Другие факторы риска: описаны случаи апоплексии яичников у пациентов с тромбоцитопенией или получающих антикоагулянтную терапию.

В зависимости от клинических проявлений выделяют три формы заболевания:

• болевую;
• геморрагическую (анемическую);
• смешанную.

С учётом величины внутрибрюшной кровопотери, выделены три степени геморрагической формы апоплексии яичника:

• лёгкая (кровопотеря 100—150 мл);
• среднетяжелая (кровопотеря 150—500 мл);
• тяжёлая (кровопотеря более 500 мл).

Признаки разрыва яичника у женщин является внезапная боль в нижних отделах живота. Часто боль возникает после полового акта, интенсивной физической нагрузки.

Остальные симптомы, такие как: слабость, головокружение, тошнота, рвота, обморочное состояние, и степень их выраженности, зависят от величины внутрибрюшного кровотечения.

1. Болевая форма апоплексии яичника возникает, когда происходит кровоизлияние в ткань фолликула при его разрыве или желтого тела. Заболевание проявляется приступом болей внизу живота, иногда сопровождается тошнотой и рвотой. Признаков внутрибрюшного кровотечения нет.
2. Анемическая форма апоплексии яичника сопровождается внутрибрюшным кровотечением.

• Легкая степень сходна по симптоматике с болевой формой, так как при данной форме внутрибрюшное кровотечение незначительное. Может быть при надрыве ткани яичника и быстром образовании сгустка крови в области надрыва.
• Среднетяжёлая и тяжёлая степень: заболевание начинается с появления острых болей внизу живота, часто после полового акта, физической нагрузки, травмы живота.

Боль часто иррадиирует в поясницу, прямую кишку, сопровождается слабостью, головокружением, тошнотой и иногда рвотой.

В случае массивного внутрибрюшного кровотечения отмечается бледность кожных покровов, снижение артериального давления, тахикардия.

При пальпации живота отмечается выраженный болевой синдром, больше на стороне произошедшего разрыва, вздутие живота, напряжение мышц передней брюшной стенки. Симптомы раздражения брюшины положительные.

При гинекологическом осмотре отмечается болезненность при пальпации придатков на стороне поражения, возможно их увеличение в размерах. При попытке смещения матки, также отмечается болезненность.

Часто гинекологическое обследование затруднено в связи с напряжением мышц передней брюшной стенки.

В клиническом анализе крови отмечается снижение уровня гемоглобина, хотя в первые часы заболевания может происходить его временное повышение в результате сгущения крови. Может снижаться уровень тромбоцитов и эритроцитов. Реже повышается уровень лейкоцитов.

УЗИ органов малого таза при апоплексии яичника:

• свободная жидкость в малом тазу, иногда с неоднородным содержимым (сгустки крови).
• визуализация кистозного образования яичника.

1. Внематочная беременность. Необходимо оценить уровень ХГЧ в крови. При положительном результате и наличии симптомов “острого гинекологического живота”, более вероятен диагноз внематочная беременность.

2. Перекрут придатков – состояние, которое клинически очень похоже на картину разрыва кисты и требует срочной операции, чтобы избежать потери функции яичника или маточной трубы.

• Тошнота и рвота часто сопровождают перекрут, но реже встречаются при разрыве. кисты.
• При УЗ-исследовании пациентов с перекрутом придатков обычно визуализируется увеличенный отёчный яичник. При допплеровском исследовании может быть, а может и не визуализироваться приток крови к яичнику.
• Когда причиной перекрута является киста, различие между разрывом кисты и перекрутом может быть затруднено.

3. Острый аппендицит:

Болевой синдром чаще локализуется в правой подвздошной области. Часто пациенты указывают на первичную локализацию боли в вышележащих отделах живота, а далее боль спускается вниз.

Часто повышается температура тела, возможно нарушение стула.

При пальпации живота положительные аппендикулярные симптомы.

При лабораторном обследовании характерно повышение уровня лейкоцитов, СОЭ. Уровень гемоглобина, эритроцитов остаются в норме.

Для исключения или подтверждения диагноза необходим осмотр хирурга.

4. Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ)

Клиническая картина: повышение температуры тела до 38-40 °С, озноб, тошнота, иногда – рвота, боли в нижних отделах живота.

При гинекологическом осмотре: возможны гнойные выделения из половых путей, увеличение и болезненность придатков матки, болезненность матки при пальпации.

В клиническом анализе крови выявляются - лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.Повышение уровня С-реактивного белка.

При ультразвуковом сканировании могут визуализироваться расширенные маточные трубы, свободная жидкость в малом тазу (воспалительный экссудат). Возможна визуализация тубоовариальных образований.

Часто, для уточнения диагноза необходима диагностическая лапароскопия.

5. Синдром гиперстимуляции яичников обращает на себя внимание анамнез пациентки и указание на проведение стимуляции овуляции.

Лечение пациенток с апоплексией яичника зависит от формы заболевания и тяжести внутрибрюшного кровотечения.

• При болевой форме и незначительной внутрибрюшной кровопотере (менее 150 мл), без признаков нарастания кровотечения, можно проводить консервативную гемостатическую, обезболивающую терапию.
• При массивном внутрибрюшном кровотечении, при признаках продолжающегося внутрибрюшного кровотечения, нестабильной гемодинамике, признаках воспалительного процесса – в экстренном порядке проводится лапароскопия, коагуляция или ушивание разрыва яичника, санация и дренирование брюшной полости. Дальнейшее послеоперационное наблюдение в условиях стационара.

В большинстве случаев специфическая профилактика не проводится. При частом повторении апоплексии яичников, возможно рассмотреть приём оральных контрацептивов, после исключения возможных противопоказаний, до момента планирования беременности.