Бесплодие

Бесплодие - единственный диагноз в мире, который ставится не одному человеку, а сразу двум (паре). Бесплодием (или субфертильностью) считается состояние, при котором беременность не наступает в течение 12 мес (у женщин до 35 лет) и 6 мес (после 35 лет) при регулярной половой жизни с частотой половых контактов 2-3 раза в неделю без контрацепции [1].

Классификация

Бесплодие бывает:

• Первичным - беременность никогда не наступала;
• Вторичным - беременность не наступает у женщины, у которой в анамнезе уже была беременность/роды;
• Женским;
• Мужским;
• С сочетанием женского и мужского фактора;
• Абсолютным - невозможность наступления и вынашивания беременности (отсутствие матки, например);
• Относительным - субфертильность - состояние, при котором требуется коррекция причины (например, стимуляция овуляции при ее отсутствии или проведение цикла ЭКО при непроходимых маточных трубах) для достижения беременности.

Симптомы

Симптом бесплодия обычно один - отсутствие беременности, но иногда может сопровождаться нарушениями менструального цикла.

По статистике, около 17,5% взрослого населения – примерно каждый шестой в мире – страдает бесплодием [2].

По данным исследования Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) среди 8500 бесплодных пар, женский фактор бесплодия был зарегистрирован у 37 процентов бесплодных пар в развитых странах, мужское бесплодие – у 8 процентов, а как мужской, так и женский фактор бесплодия — в 35 процентах [3]. У остальных пар было необъяснимое бесплодие или они достигли беременности во время исследования.

Причины

Основными причинами женского бесплодия оказались:

• Нарушение овуляции (25%)
• Эндометриоз (15%)
• Спаечный процесс органов малого таза (12%)
• Непроходимость маточных труб (11%)
• Другие аномалии маточных труб (11%)
• Гиперпролактинемия (7%)

С увеличением женского возраста увеличивается процент женщин с возрастными причинами бесплодия. Снижение частоты половых актов также происходит с возрастом, что может влиять на рождаемость [4]

Причины бесплодия у девушек

Яичниковый фактор

1. Нарушение овуляции (ановуляция) - самая частая причина отсутствия беременности. Нарушение процесса овуляции (выхода яйцеклетки из доминантного фолликула) может происходить из-за множества эндокринных нарушений, к которым относится: синдром поликистозных яичников (СПЯ), функциональная гипоталамическая аменорея (ФГА), нарушение функции щитовидной железы (гипотиреоз), гиперпролактинемия, гипоталамический гипогонадизм и многие другие. При невозможности коррекции причины ановуляции (для самопроизвольного восстановления), необходимо проводить ее стимуляцию.
2. Возрастной фактор тоже может являться причиной отсутствия беременности. Известно, что после 35 лет происходит снижение количества, а самое главное, качества яйцеклеток. Потеря качества яйцеклеток с возрастом может быть объяснена нарушением мейотического деления. Курение, химиотерапия, радиация и аутоиммунные заболевания пагубно влияют на качество и количество фолликулов, а значит и яйцеклеток.
3. Наличие кист яичников также может способствовать бесплодию за счет влияния на качество ооцитов (при эндометриомах), а также за счет снижения овариального резерва при проведении операций по удалению кист [5].

Трубный фактор

Нарушение транспорта яйцеклетки по маточной трубе может возникать при формировании спаечного процесса либо в самой маточной трубе, либо в полости малого таза. Первое состояние чаще развивается после перенесенного инфекционного заболевания – хламидиоз и гонорея. Тяжелые формы эндометриоза (III и IVстадии), туберкулез органов малого таза, гнойный сальпингит и сальпингоофорит, спаечный процесс после проведенного хирургического лечения (аппендицита, воспалительных заболеваний кишечника и органов малого таза) могут являться причиной нарушения проходимости маточных труб и, соответственно, бесплодия.

Маточный фактор

После того, как оплодотворенная яйцеклетка завершает свой путь по маточной трубе, уже эмбрион имплантируется в полости матки. Трудности с репродуктивной функцией могут быть связаны с наличием патологии в полости матки, что может мешать имплантации эмбриона. Есть данные о том, что хирургическое лечение внутриматочной перегородки (полной и неполной), полипов эндометрия, синехий полости матки, субмукозных и больших интрамуральных миоматозных узлов может способствовать наступлению беременности [6].

Шеечный фактор

В шейке матки в период овуляции вырабатывается слизь, которая помогает продвигаться сперматозоидам по цервикальному каналу в сторону маточных труб, навстречу яйцеклетке. Шеечный фактор в бесплодии может играть роль в случае формирования возможных осложнений после манипуляций на шейке матки (конизаций, эксцизий): стеноз цервикального канала, нарушения выработки цервикальной слизи.

Эндометриоз

Эндометриоз – хроническое воспалительное заболевание, которое характеризуется наличием ткани, подобной эндометрию, вне полости матки [7]. Эндометриоидные очаги могут поражать брюшину малого таза, особенно область за шейкой матки, связки матки и яичников, маточные трубы с формированием спаечного процесса, который может нарушать попадание яйцеклетки в маточную трубу и ее продвижение в сторону полости матки. Оплодотворение яйцеклетки происходит в дистальном (в дальнем от матки) отделе маточной трубы, который широко открыт в брюшную полость, и тем самым он со всех сторон окружен перитонеальной жидкостью, которая может оказывать влияние на процесс оплодотворения [8]. Даже при наличии небольших эндометриоидных очагов свойства этой жидкости вследствие воспалительных реакций претерпевают определенные изменения. При эндометриозе вырабатываются воспалительные факторы, которые нарушают активность [9] и подвижность [10] сперматозоидов, ограничивают их слияние с яйцеклеткой [11]. В перитонеальной жидкости женщин с эндометриозом увеличивается выработка цитокинов (воспалительных белков), которые токсичны для яйцеклеток и формирующихся эмбрионов [12].

Мужской фактор

В паре каждый в равной степени вносит вклад в наступление беременности. Поэтому обследование женщины и мужчины необходимо проводить одновременно. Сперматозоиды – являются мужскими половыми клетками и с помощью специального метода (о нем расскажем ниже) врач может оценить основные показатели: количество, подвижность и морфологию сперматозоидов, а также их способность связываться друг с другом. Причинами мужского бесплодия могут быть: варикоцеле (варикозное расширение вен семенного канатика), различные опухоли яичек, хромосомные аномалии, нарушение формирования и транспортировки сперматозоидов, нарушение эрекции и эякуляции, прием медикаментов и различные манипуляции (травмы, операции и облучение тестикул), возможные воздействия окружающей среды (перегревание, прием тяжелых металлов и др) [13].

Диагностика бесплодия

Мужской фактор

Т.к. обследование пары с бесплодием начинается одновременно, то супруг идет на прием к врачу урологу-андрологу, который определяет необходимый перечень обследований. С целью диагностики бесплодия мужчина сдает спермограмму со строгой морфологией по Крюгеру и MAR-test [2]. По результатам этого теста андролог может мужчину дальше дообследовать, лечить и давать заключение - каким способом он видит преодоление бесплодия в этой паре.

Оценка наличия овуляции

• Тесты на овуляцию – регистрируют пик лютеинизирущего гормона (ЛГ) в моче, который предшествует овуляции (могут быть ложноположительными у женщин с изначально повышенным уровнем ЛГ – пациентки с СПЯ, например);
• Проверка уровня прогестерона в крови за неделю до менструации (уровень выше >3 нг/мл свидетельствует о свершившейся овуляции [14]) – больше подходит для женщин с регулярным менструальным циклом;
• Ультразвуковая фолликулометрия - отслеживание роста фолликула и его модификация (после свершившейся овуляции) в желтое тело.

Состояние матки

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) — первая линия диагностики миом, полипов, гидросальпингса (воспаление маточной трубы) для оценки состояния эндометрия. По УЗИ можно заподозрить аномалии строения полового аппарата [15].
• 3D-УЗИ имеет большую чувствительности и специфичность для диагностики пороков развития органов половой системы, чем обычное УЗИ [16].
• Если по УЗИ врач заподозрил полип, синехии (сращения полости матки) можно выполнить диагностическую/лечебную гистероскопию и биопсию эндометрия (если потребуется)

А что с шейкой?

Этот фактор будто уходит в прошлое. Самый спорный. Но пока он остается в нашей классификации болезней - нужно о нем помнить. Хотя как его проверить - никто не знает. Оцениваем именно анамнез (наличие операций на шейке матки) и жалобы женщины (отсутствие менструации может быть связано с облитерацией (закупоркой) цервикального канала)

Посткоитальный тест ушел в прошлое, сейчас этот метод не используется. Ранее оценивали состояние сперматозоидов в цервикальной слизи через 2 часа после полового акта.

Проходимы ли маточные трубы?

Оценка проходимости маточных труб может проводиться несколькими способами:

• ГСГ - рентгеновская гистеросальпингография. С помощью специального катетера, который вводится в полость матки пациентке подается контраст. Далее выполняются рентгеновские снимки через определенные промежутки времени для констатации излития контраста в брюшную полость.
• УЗ-ГСС или ультразвуковая гистеросальпингоскопия — похожая процедура на предыдущую, но в качестве контраста используется физиологический раствор. Во время УЗИ оценивают с какой стороны проходит жидкость и ее наличие за маткой.
• Хромогидротубация - введение цветной жидкости (метиленовый синий) в трубы под контролем глаз хирурга (например, при лапароскопии).

Поиск эндометриоза

Диагностический поиск очагов эндометриоза не всегда имеет 100% результат. Раньше всех женщин с подозрением на наружный генитальный эндометриоз отправляли на операцию для визуального и гистологического подтверждения заболевания. В 2022 году Европейское общество репродукции человека и эмбриологии издали документ, в котором обозначили сильные и слабые стороны каждого метода диагностики эндометриоза [5]:

1. УЗИ - достаточно точная методика для диагностики эндометриоидных кист. И инфильтраты (глубокие узелки) уже хорошо видны в опытных руках на экспертных аппаратах.
2. Магнитно-резонансная томография (МРТ), как метод неинвазивной диагностики эндометриоза, имеет преимущества в поиске мелких очагов (до 5 мм) перед УЗИ, а тем более глубокие инфильтраты с образованием спаек МРТ способна обнаружить.
3. Диагностическая лапароскопия пока является лучшим методом верификации эндометриоза и имеет преимущество в одномоментном проведении лечения (удаление очагов и эндометриоидных кист).

Методы лечения бесплодия:

1. Проведение стимуляции овуляции при подтверждении ее отсутствия.

2. Внутриматочная инсеминация спермой партнера. Данная методика проводится при:

• снижении показателей спермограммы;
• эякуляторно-сексуальных расстройствах;
• для снижения риска заражения ВИЧ в дискордантных парах;
• при минимальных проявлениях наружного-генитального эндометриоза (в комбинации со стимуляцией овуляции для увеличения шанса достижения беременности)

3. Проведение экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) с/без выполнением интрацитоплазматической инъекции сперматозоида в ооцит ((ИКСИ) используется при мужском факторе бесплодия) с последующим переносом эмбриона в полость матки

Когда следует обращаться к репродуктологу и чем он может помочь?

Первичным обследованием пары по бесплодию занимаются врач акушер-гинеколог и уролог-андролог. Основные моменты обследования мужчин мы обсудили выше. Женщина, столкнувшаяся с нарушением репродуктивной функции первостепенно обращается к специалисту амбулаторного звена — к гинекологу. Именно врач гинеколог может назначать все необходимые обследования и анализы, оценить их и даже разработать тактику лечения. Время на диагностику причины бесплодия не должно превышать 3-6 месяцев. На амбулаторном этапе гинеколог может провести стимуляцию овуляции, направить на хирургическое лечение при выявлении, например, маточного фактора бесплодия или при подозрении на эндометриоз. Если гинеколог понимает, что на данном этапе его компетенции и возможности для помощи паре с бесплодием заканчиваются, то он направит пациентов к более узкому, профильному специалисту — к репродуктологу. Очень важно вовремя отследить данный момент, чтобы не затягивать и не терять драгоценное время пары до достижения желанной беременности. Более того, именно только специализированные отделения и центры экстракорпорального оплодотворения имеют возможность проводить узкопрофильное лечение (внутриматочную инсеминацию, цикл ЭКО и ЭКО/ИКСИ).

Источники

1. WHO, 04.04.2023

2. Клинические рекомендации МЗ РФ – «Женское бесплодие, 2024»

3. WHO Technical Report Series. Recent Advances in Medically Assisted Conception Number 8. 20, 1992, pp 1-111.

4. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Gynecologic Practice

and Practice Committee. Female age-related fertility decline. Committee Opinion No. 589.

Fertil Steril 2014; 101:633. Reaffirmed 2022.

5. ESHRE guideline: endometriosis February 2022, Human Reproduction Open 2022(2):hoac009 2022(2):hoac009 DOI:10.1093/hropen/hoac009

6. Bosteels J, van Wessel S, Weyers S, Broekmans FJ, D'Hooghe TM, Bongers MY, Mol BWJ. Hysteroscopy for treating subfertility associated with suspected major uterine cavity abnormalities. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Dec 5;12(12):CD009461. doi: 10.1002/14651858.CD009461.pub4. PMID: 30521679; PMCID: PMC6517267.

7. Kennedy S., Bergqvist A., Chapron C., D’Hooghe T., Dunselman G., Greb R., Hummelshoj L., Prentice A., Saridogan E., on behalf of the ESHRE Special Interest Group for Endometriosis and Endometrium Guideline Development Group ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis. Hum. Reprod. 2005;20:2698–2704. doi: 10.1093/humrep/dei135.

8. Hunter R.H., Cicinelli E., Einer-Jensen N. Peritoneal fluid as an unrecognised vector between female reproductive tissues. Acta Obstet Gynec Scand 2007; 86: 260—265.

9. de Ziegler D., Borghese B., Chapron C. Endometriosis and infertility: pathophysoilogy and management. Lancet 2010; 376: 9742: 730—738.

10. NICE 2017. Endometriosis: diagnosis and management.

11. Cornillie FJ, Oosterlynck D, Lauweryns JM, Koninckx PR. Deeply infiltrating pelvic endometriosis: histology and clinical significance. Fertil Steril 1990;53: 978-983.

12. Macer ML, Taylor HS. Endometriosis and infertility: a review of the pathogenesis and treatment of endometriosis-associated infertility. Obstet Gynecol Clin North Am. 2012 Dec;39(4):535-49. doi: 10.1016/j.ogc.2012.10.002. PMID: 23182559; PMCID: PMC3538128.

13. Causes of male infertility, UpToDate. May 22, 2024.

14. Diagnosis and treatment of luteal phase deficiency: a committee opinion. Fertility and Sterility® Vol. 115, No. 6, June 2021 0015-0282/$36.00 Copyright ©2021 American Society for Reproductive Medicine, Published by Elsevier Inc. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2021.02.010

15. Kondagari L, Kahn J, Singh M. Sonography Gynecology Infertility Assessment, Protocols, and Interpretation. [Updated 2023 Jun 7]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK572093/

16. Turkgeldi E, Urman B, Ata B. Role of Three-Dimensional Ultrasound in Gynecology. J Obstet Gynaecol India. 2015 May;65(3):146-54. doi: 10.1007/s13224-014-0635-z. Epub 2014 Nov 8. PMID: 26085733; PMCID: PMC4464566.