Дисплазия шейки матки

Общие сведения

Дисплазия шейки матки – это изменение строения клеток шейки матки, появление аномальных клеток слизистой на фоне инфицирования вирусом папилломы человека (ВПЧ). Простыми словами дисплазия – это появление ненормальных клеток из ранее нормальных.

Причина этому – вирусная инфекция. Это значит, что дисплазия – это только персональная история: она не передалась вам по наследству от вашей бабушки и не передастся вашей дочери. Она случилась потому, что ранее вы инфицировались вирусом папилломы человека (о нем подробнее можно прочитать здесь) и этот вирус изменил ваши клетки.

В зависимости от выраженности клеточных изменений дисплазия (или реже в разговорной речи ее называют неоплазия) бывает нескольких степеней: легкая, умеренная и тяжелая.

Классификация: виды дисплазий ⠀

• ЛЕГКАЯ дисплазия (соответствует LSIL в онкоцитологии или CIN 1 в гистологии). Ее еще могут называть дисплазия 1 степени.

Доброкачественное состояние, характеризующееся начальными клеточными изменениями. В 80% случаев она самостоятельно регрессирует до нормы в течение нескольких лет, потому что организм справляется с ВПЧ и клетки возвращаются к своему нормальному строению. Легкая дисплазия не является предраковым заболеванием, но требует правильного дообследования и наблюдения.

• УМЕРЕННАЯ дисплазия (соответствует НSIL в онкоцитологии и CIN II в гистологии)

Дисплазия 2 степени – это первая ступень предраковых изменений. Соответствует достаточно выраженным клеточным изменениям, которые занимают до 2/3 толщи ткани. Умеренная дисплазия может прогрессировать до тяжелой дисплазии и рака шейки матки. Требует обязательной диагностики и хирургического лечения.

• ТЯЖЕЛАЯ дисплазия (соответствует НSIL в онкоцитологии и CIN III в гистологии)

Предраковое заболевание. Очень выраженные изменения в клетках, чаще уже необратимые, которые занимают более 2/3 всей толщи эпителия. При отсутствии лечения – крайне высокий риск перехода в рак шейки матки. Требует обязательного хирургического лечения (причем как можно скорее).

Никто не может точно сказать, сколько времени пройдет у конкретной женщины от появления дисплазии до развития рака шейки матки и появится ли он вообще.

НО есть хорошая новость – если не пренебрегать профилактическими походами к гинекологу и следовать временным интервалам скринингового обследования, то можно полностью (!) предотвратить развитие рака шейки матки.

• Симптомы дисплазии шейки матки

У подавляющего большинства пациенток с CIN I-III – бессимптомное течение.

Крайне редко встречаются обильные бели или «контактные» кровянистые выделения из половых путей, эти симптомы больше характерны для инвазивного рака шейки матки.

Факторы риска:

• раннее начало половой жизни
• большое число и частая смена половых партнеров
• курение
• сопутствующие половые инфекции
• большое количество беременностей и родов
• наличие иммунокомпрометирующих заболеваний (гепатита B, С, ВИЧ)
• иммуносупрессивная терапия
• длительный прием КОК

Диагностика дисплазии шейки матки

• ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (мазок на онкоцитологию)
• ПЦР на ВПЧ высокоонкогенных типов (рутинное тестирование начинается с 30 лет и, если ВПЧ не выявлялся и онкоцитология без атипии, проводится каждые 5 лет. На ВПЧ обследуют в любом случае при выявлении аномалии в мазке на онкоцитологию)

Дополнительно при наличии показаний:

• КОЛЬПОСКОПИЯ
• БИОПСИЯ шейки матки

Мазок на онкоцитологию:

Для того, чтоб понять «нормальный» ли пришел ваш мазок на онкоцитологию мы обращаемся к цитологической классификациии заболеваний шейки матки (классификация Бетесда).

Норма:

• NILM – интраэпителиальные изменения и злокачественные процессы отсутствуют.

В эту группу включены так же:

• атрофические изменения (на фоне любых эстроген дефицитных состояний – постменопауза, прием гормональных контрацептивов, лактация)
• реактивные изменения, ассоциированные с воспалением
• микроорганизмы - Trichomonas vaginalis; грибы, по морфологическому строению соответствующих Candida spp.; бактерии, клеточные изменения, соответствующие поражению Herpes simplex virus.

Патологии (выстроены по мере ухудшения результата):

• ASCUS – клетки плоского эпителия с атипией неясного значения (клетки изменены, но не сильно, это результат находится между нормой и легкой дисплазией).
• LSIL – интраэпителиальные изменения плоского эпителия низкой степени
• ASC-Н – клетки плоского эпителия с атипией неясного значения, не исключающие наличия высокой степени интраэпителиальных изменений (клетки изменены настолько, что есть вероятность более плохих результатов, чем просто легкая дисплазия)
• НSIL – интраэпителиальные изменения плоского эпителия высокой степени, включают CIN II, CIN III, карциному in situ и случаи, подозрительные на наличие инвазии.
• CIS - плоскоклеточная карцинома (это рак шейки матки в самом его начале развития, когда он еще не распространился за пределы места своего появления)

Есть более редкие заключения. Железистые поражения:

• AGC – клетки цервикального (железистого) эпителия с атипией неясного значения (эндоцервикальные, эндометриальные или никак не обозначенные).
• AIS - эндоцервикальная аденокарцинома in situ.
• Эндоцервикальная аденокарцинома.
• Эндометриальная аденокарцинома.

Железистые поражения — это отдельная категория патологий. В отличии от многослойного плоского эпителия, для которого характерен ряд предраковых изменений, стадий, для железистого рака может вообще не быть никаких предраковых изменения и скорость их развития может быть достаточно быстрой.

Кольпоскопия – метод оценки поверхности шейки матки с помощью специального увеличивающего устройства – кольпоскопа.

• В ходе кольпоскопии, помимо общего осмотра, проводятся две пробы с использованием специальных растворов – 3% уксусной кислоты и водного раствора йода. В некоторых случаях такую кольпоскопию называют расширенной, однако любая информативная кольпоскопия должна проводится именно с окрашиваниями. Осмотр шейки в кольпоскоп без обработки растворами очень ограничен в результатах и не должен быть единственным методом при выявлении патологии.

Цель кольпоскопии – выявить изменения строения ткани после окрашивания, оценить выраженность этих изменений и определиться с объемом и местом биопсии.

• Важно: кольпоскопия не выполняется просто так. Она проводится при наличии показаний: выявлении ВПЧ и/или атипии по данным онкоцитологии.

Биопсия – хирургическая процедура иссечения фрагмента ткани шейки матки для последующего гистологического исследования.

Биопсия должна проводиться строго под контролем кольпоскопа и после обработки растворами. Это гарантирует, что так хирург не ошибется с местом забора ткани и возьмет именно патологические участки из самых измененных зон, а не здоровые.

Биопсия может быть:

• прицельная – когда иссекается маленький кусочек (2-3 мм)
• мультифокальная – когда иссекаются несколько таких кусочков
• эксцизионная – когда иссекается обширная зона, захватывая весь патологический участок.

В последнем виде есть два варианта вмешательств – эксцизия и конизация. Отличаются они только по глубине удаления ткани шейки матки – при эксцизии вглубь возможно иссечь около 10 мм, при конизации около 15 мм.

При наличии аномального скрининга ОБЯЗАТЕЛЬНО должна проводится биопсия. Она нужна для уточнения степени дисплазии по данным гистологического исследования при биопсии и определения дальнейшей тактики.

Лечение: как лечить дисплазию шейку матки?

Единственное лечение – хирургическое.

Нет свечек, таблеток, уколов от дисплазии и от ВПЧ, которые были бы доказано эффективны. В существующих сейчас качественно проведенных и независимых исследованиях не получено никакой значимой разницы между женщинами, которые просто наблюдали за ВПЧ и женщинами, использующими при этом медикаментозное лечение.

А как же прижечь?

«Прижигание» шейки матки – оно же деструкция или абляция эпителия шейки матки НЕ должно быть первой линией у женщин с дисплазией. При таком варианте лечения мы не получаем материала для гистологического исследования – значит не может точно сказать какая степень дисплазии имеется у пациентки. Мы не можем контролировать глубину нашего лечения, значит, не можем гарантировать, что удалены все атипичные клетки и в глубине шейки не останется «бомба замедленного действия».

• Прижигание может быть предложено ТОЛЬКО женщинам с подтвержденной легкой дисплазией (то есть уже после проведения прицельной биопсии, когда более выраженные патологии точно исключены) и только при соблюдении ряда условий (возраст до 40 лет, полная видимость стыка двух тканей при кольпоскопии и полное совпадение всех диагнозов – цитологического, кольпоскопического и гистологического и если никогда ранее не было хирургического лечения шейки матки).

Фотодинамическая терапия – метод лечения, при котором вводят в организм специальные вещества, чувствительные к свету (фотосенсибилизаторы), которые накапливаются в клетках и облучают область низкоинтенсивным лазерным излучением. Фотосенсибилизатор кратно увеличивает эффект воздействующего следом лазера и способствует разрушению клеток.

Исходя из технологии - как и при прижигании мы имеем минусы:

1. мы не получаем гистологического материала
2. мы не можем проконтролировать полноценность разрушения атипичных клеток во всей толще эпителиального пласта.

ФТД не имеет доказанной эффективности в лечении дисплазии и на сегодняшний день не может повсеместно рассматриваться, как альтернатива биопсии. Лечение заболеваний кожи – да, она применяется и имеет очень даже хорошие результаты. Но для лечения дисплазии шейки матки – нет. Сегодня ФТД – это экспериментальное лечение, которое изучается на базе научно-исследовательских центров, проводится с набором экспериментальных групп и подписанием соответствующих информационных документов. Соглашаясь на такой вид лечения, важно понимать, что вы соглашаетесь быть участником эксперимента и на вас будут изучать достаточно ли этот метод эффективен и безопасен.

• После получения гистологического подтверждения степени дисплазии ваш гинеколог решает вопрос о тактике дальнейшего ведения (наблюдение или лечение).

На это влияет наличие ВПЧ, результаты кольпоскопии, возраст, длительность существования дисплазии, прошлая история и объем проведенной биопсии. Например, легкая дисплазия, которую получили по гистологии, может наблюдаться. Но только у девушек до 40 лет и на протяжении не более 24 мес.

Любое хирургическое лечение должно проводиться по строгим показаниям.

• Конизация и эксцизия достоверно повышают риск осложнений беременности: преждевременных родов, истмико-цервикальной недостаточности, низкого веса при рождении. Но это не значит, что они не нужны. Только благодаря этому вмешательству можно предотвратить рак шейки матки с потерей всех органов репродуктивной системы и иметь шанс стать мамой.

Тактика строго регламентирована, но при этом индивидуальна и это зона ответственности вашего врача. А если у вас есть беспокойства о правильности тактики – мы всегда рады обсудить, дать вам второе мнение и взять на себя эту часть ответственности за ваше здоровье.

Профилактика

1. Снижение числа половых партнеров

Да, все индивидуально, бывает такое, что достаточно одного единственного контакта, а целая грядка ВПЧ уже “присоседилась” к шейке матки. Но это бывает реже. Чаще же среди факторов риска дисплазии действительно значится большое число половых партнеров – ведь контактируя с новыми партнерами мы можем заразиться новыми ВПЧ.

2. Барьерная контрацепция при любых видах половых контактов.

Использование презерватива значимо снижает вероятность инфицирования. Однако, к сожалению, презерватив не является гарантом 100% предотвращения инфицирования. Однозначно, лучше использовать барьерную контрацепцию. Но еще лучше – выбирать более надежный вариант профилактики:

3. Вакцинация от вируса папилломы человека

В РФ зарегистрированы две вакцины от ВПЧ:

1. Церварикс (содержит защиту от 16,18 типов ВПЧ)
2. Гардасил (защищает от 16,18 типов и двух низкоонкогенных типов ВПЧ – 6 и 11).

Самой эффективной считается вакцинация до начала половой жизни. Эффективность вакцинации снижается не столько из-за возраста, сколько из-за роста числа половых партнеров за жизнь и инфицирования ВПЧ. Вакцина не обладает лечебным действием – она не вылечит уже приобретенный вирус. Но защитит от новых.

Лица с ослабленным иммунитетом, включая ВИЧ-инфицированных, должны получить 3 дозы, если это возможно, а если нет, то хотя бы 2 дозы.

По их данным такая вакцинация сравнима по эффективности со стандартными схемами, однако, пока в официальные инструкции эти предложения не вошли.

Заключение

Дисплазия шейки матки – это не приговор. Дисплазия – это полностью излечимое заболевание. Но от вас многое зависит, ведь самое главное – своевременное лечение: не нужно бояться и пропадать от врача после выявления этого диагноза. Время – наш самый важный ресурс. Давайте мы его не упустим.

Лучшая инвестиция в свое здоровье и здоровье своих детей – это профилактика. Не пренебрегайте ежегодным осмотром гинеколога и вакцинацией. А мы всегда будем рады видеть вас в нашей клинике – желаем вам, чтобы ваши приемы были редкими и только профилактическими.

Список источников:

1. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.10.2020 № 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология"
2. Клинические рекомендации “Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион шейки матки, 2024”.
3. АSCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines for Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors 2019 https://www.asccp.org/Assets/b2263c88-ec67-4ab0-9f07-6f112e76f8d7/637269576182030000/2019-asccp-risk-based-management-consensus-3-5-pdf
4. The Bethesda System,1988, пересмотр 2014г
5. One-dose Human Papillomavirus (HPV) vaccine offers solid protection against cervical cancer - Strategic Advisory Group of Experts on Immunization (SAGE) https://www.who.int/news/item/11-04-2022-one-dose-human-papillomavirus-(hpv)-vaccine-offers-solid-protection-against-cervical-cancer
6. World Health Organization (WHO). Сomprehensive Cervical Cancer Control. A guide to essential practice.–WHO,Geneva.2006 https://www.who.int/publications/i/item/9789241548953
7. Wright TC, Massad LS, Dunton CJ, et al. 2006 consensus guidelines for the management of women with abnormal cervical cancer screening tests. Am J Obstet Gynecol 2007;197:346–55 https://www.ajog.org/article/S0002-9378(07)00933-7/fulltext