Нервная булимия

Расстройства пищевого поведения, в целом, характеризуются стойкими нарушениями питания, которые сильно влияют на качество жизни, состояние физического и психического здоровья. Многие аспекты нашей культуры сейчас сконцентрированы на образе тела, потере веса, стремлении к определенной цифре на весах и формах.

Общие сведения

Нервная булимия (НБ) — это расстройство пищевого поведения, которое характеризуется чрезмерной концентрацией на образе тела, негативном восприятии себя. Помимо особенностей восприятия себя, данное заболевание включает в себя наличие повторяющихся эпизодов неконтролируемого потребления пищи (минимум два раза в неделю в течение трёх месяцев). Этот эпизод определяется как ограниченный во времени приступ, в течение которого человек ест заметно больше и иначе, чем обычно, чувствует себя неспособным остановиться или ограничить вид или количество потребляемой пищи. Патологическое переедание при этом сопровождается повторным компенсаторным поведением, направленным на предотвращение набора веса или его снижение (вызывание рвоты, приём слабительных, мочегонных препаратов, использование клизм, интенсивной физической нагрузки, различных БАДов и препаратов, предназначенных для похудения). Так как люди, страдающие этим расстройством, обеспокоены своим весом, фигурой, это значительно влияет на их самооценку, адаптацию в обществе. Также они сталкиваются с большими трудностями при социализации, в личной, семейной, учебной жизни и в профессиональной деятельности, в связи с наличием как эпизодов переедания, так и необходимостью осуществления “очистительного поведения”. Также, это состояние не должно отвечать критериям нервной анорексии и в международной классификации болезней МКБ-11. [1],[2] Часто мы сталкиваемся с тем, что булимия может быть этапом в развитии анорексии. Диагноз анорексии мы всегда ставим при наличии симптомов, обозначенных выше, если индекс массы человека ниже 18,5 или когда снижение веса за короткое время составило более 20% от массы тела[1].

Классификация по МКБ-10

Нервная булимия (F 50.2) определяется при соблюдении всех критериев диагностики, описанных выше. [4]

Атипичная нервная булимия (F50.3). Здесь нет определенных критериев, которым должна соответствовать клиническая картина, Эта рубрика соответствует критериям нервной булимии, но врач может поставить этот диагноз, когда не выполняются какие-то критерии “нервной булимии”(например, характер приступов или частота переедания не соответствуют классической “нервной булимии”), но при этом симптомы вызывают значимый дистресс, ухудшение социальной, профессиональной адаптации.

Также стоит отметить, что тяжесть и социальный ущерб клинических проявлений атипичной нервной булимии, соизмеримы типичной форме, а распространённость атипичных форм превышает количество случаев типичных РПП (нервная анорексия и нервная булимия) вместе взятых.

В ДСМ-5 (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders - Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам) нервная булимия делится ещё и на степени тяжести:

• лёгкая, или начальная стадия (1-3 эпизода в неделю);
• средняя (4-7 эпизодов в неделю);
• тяжёлая (8-13 эпизодов в неделю);
• экстремальная (14 и более эпизодов в неделю)

Как проявляется булимия

1. Эпизоды чрезмерного переедания (от 2-х в неделю на протяжении 3-х месяцев)
2. Компенсаторное поведение: вызывание рвоты, приём фарм. препаратов из различных групп, ограничение себя в пище, полный отказ от неё на какое-то время, следование различным диетам, чрезмерная компенсаторная физическая активность.
3. Связь состояния с восприятием образа своего тела, влияние на самооценку, уверенность в себе, адаптацию в различных сферах жизни. Чрезмерное беспокойство об образе своего тела, весе и его форме. Масса тела при этом нормальная или повышенная.

Нервная булимия, причины

Патогенез нервной булимии неизвестен. Объясняют развитие булимии, как большинства психических расстройств, биопсихосоциальной моделью. То есть развитие расстройства может зависеть как от трех групп факторов: генетической составляющей (наследственность, особенности работы нервной системы), психического развития и влияния окружающей среды (особенности воспитания, жизненный опыт).

Среди факторов, которые могут способствовать развитию нервной булимии, есть:

● Генетический – множественные гены с небольшим влиянием могут способствовать заболеванию, и этот вклад может увеличиваться с возрастом [5]. Исследование национального реестра сестёр (n>780 000) показало, что нервная булимия является наследственной чертой, так что 41% вариабельности нервной булимии обусловлен генетическими факторами, а остальные 59% — уникальными (не распространенными) факторами окружающей среды [6].

● Несколько исследований показали, что нежелательный опыт в детстве и жестокое обращение являются факторами риска возникновения нервной булимии. Исследование национального реестра показало, что детский анамнез, психиатрический анамнез родителей и распад семьи (ребёнок, не живущий с обоими родителями/опекунами) были связаны с нервной булимией [7]. Кроме того, исследование выборки женщин в Соединенных Штатах показало, что сексуальное, физическое и эмоциональное насилие, пренебрежение и со стороны интимного партнёра, — были связаны с нервной булимией в течение всей жизни.

Диагностика расстройств пищевого поведения

Не существует каких-либо анализов или инструментальных исследований, которые подтвердят наличие расстройства пищевого поведения. При диагностике врач ориентируется на клиническое интервью и собранные жалобы, но при этом могут назначаться дополнительные исследования, заполнение различных опросников (DEBQ - Голландский опросник пищевого поведения, EAT-26 - Eating Attitudes Test), чтобы оценить наличие осложнений и состояние вашего организма:

Анализ крови и мочи, для того, чтобы оценить водно-электролитный баланс, наличие анемии, проблем с печенью, почками и другими органами и системами.

Электрокардиограмму, чтобы оценить, насколько влияют (или нет) на сердце нарушения, вызванные расстройством.

Человек, страдающий булимией может столкнуться с различными осложнениями расстройства со стороны организма, а именно:

• Обезвоживанием. Это состояние развивается, когда организм теряет слишком много воды, зачастую это связано с использованием мочегонных средств, ограничением себя в жидкости в связи со страхом появления отёков.
• Синдромом хронической усталости. Как следствие нахождения в дефиците калорий и состоянии стресса.
• Нерегулярными менструациями (у женщин), олиго- или аменорея.
• Болями в животе, вздутием живота и проблемами с дефекацией. Гипертрофией (увеличением) околоушных и подчелюстных (слюнных) желез. Ларингофарингеальным рефлюксом. Потерей рвотного рефлекса, нарушением моторики ЖКТ, болью в животе и вздутием живота, синдромом Мэллори-Вейсса (разрывами слизистой пищевода), разрывами всей стенки пищевода (синдромом Бургаве), гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), пищеводом Барретта, расширением желудка, диареей и нарушением всасывания, стеатореей, гастроэнтеропатией с потерей белка, синдромом раздраженного кишечника, панкреатитом [13-21]
• Чем опасно вызывать рвоту: повреждением пищевода, зубов, дёсен, щёк (в связи с регулярным раздражающим воздействием желудочного сока, ферментов, пищи).
• Проблемами с сердцем, почками [22-23] и эндокринной системой.

У пациентов с нервной булимией также могут развиваться сопутствующие психические расстройства [8 - 11]:

• Депрессия. Когда люди большую часть времени чувствуют себя очень грустными, опустошенными, их беспокоит чувство безнадёжности. Не удаётся получать удовольствие от того, что обычно делало их счастливыми. Кроме того, могут возникнуть проблемы со сном, аппетитом, количеством сил, активностью, памятью, концентрацией внимания. Некоторые люди в депрессии думают о том, чтобы причинить себе вред, к сожалению, самоповреждение и суицидальные попытки, завершенные суициды — это те явления, которые также делают расстройства пищевого поведения опасными для жизни человека. Если вы думаете о том, чтобы причинить себе вред, немедленно обратитесь за помощью.
• Тревожные расстройства.
• Злоупотребление алкоголем и другими психоактивными веществами.

Течение заболевания: хотя подавляющее большинство пациентов с нервной булимией в исследованиях — женщины, протекание расстройства у мужчин может быть сопоставимым. Например, в одном перспективном исследовании наблюдали за женщинами (n = 60) и мужчинами (n = 60) в среднем в течение восьми лет. Обе группы были сопоставимы по возрасту и продолжительности наблюдения. Ремиссия у женщин и мужчин была сопоставимой (50 и 44 процента) [12].

Нервная булимия, лечение

Когнитивно-поведенческая психотерапия показана в качестве лечения первой линии для амбулаторных пациентов с нервной булимией [3,22,29-31].

КПТ при нервной булимии фокусируется на чрезмерном беспокойстве по поводу веса и формы тела, переедании и неадекватном компенсаторном поведении [32]. Лечение сочетает в себе когнитивную терапию и поведенческую терапию и напоминает другие протоколы КПТ, которые используются для лечения таких расстройств, как паническое расстройство и рекуррентное депрессивное расстройство. Во время психотерапии свою работу мы направляем на поиск и модификацию дисфункциональных мыслей, убеждений и восприятия себя (например, «Я плохой, потому что у меня толстые ноги»), которые поддерживают булимическое поведение [33]. Поведенческая терапия фокусируется на изменении проблемных поведенческих реакций пациента (например, эпизодов переедания) на стимулы окружающей среды или дисфункциональные мысли с помощью таких методов, как контроль стимулов и воздействие с предотвращением реакции [34]. КПТ обычно проводится в соответствии с протоколом. Также совместно со специалистом формируется план питания, вообще питанию уделяется очень много времени и внимания в работе. Помимо индивидуальной работы с пациентом также может быть предложена семейная терапия, потому что большая часть восстановления зависит от социальной обстановки.

Первой линией именно фармакотерапии является применение антидепрессантов из группы СИОЗС, более всего изучено применение флуоксетина [3,24-27].

Для пациентов с нервной булимией, которые не переносят флуоксетин или не реагируют на него, фармакотерапия второй линии представляет собой выбор другого СИОЗС. Обычно, мы используем сертралин, но разумной альтернативой также могут быть эсциталопрам или флувоксамин. Они являются препаратами второго ряда, поскольку они лучше переносятся, чем препараты третьего ряда. Использование СИОЗС, кроме флуоксетина, в качестве лечения второй линии, соответствует многочисленным практическим рекомендациям [3, 14, 28].

Для пациентов с нервной булимией, которые не переносят или не реагируют на препараты первой и второй линии, мы предлагаем фармакотерапию третьей линии с трициклическими антидепрессантами, тразодоном и топираматом. Порядок предпочтения зависит от того, есть ли у пациентов коморбидное тревожное расстройство или депрессивное расстройство, а также от того, имеют ли пациенты низкий или нормальный вес.

Заключение

Эта обобщенная информация представляет собой ограниченное резюме информации о диагностике, лечении булимии. Оно не претендует на всеобъемлющий характер и должно использоваться как инструмент, помогающий читателю понять и/или оценить потенциальные варианты диагностики и лечения. Оно включает всю информацию о состояниях, методах лечения, лекарствах, побочных эффектах и рисках, которые могут относиться к конкретному пациенту и не предназначено для использования в качестве медицинской консультации или замены медицинской консультации, диагностики или лечения.

Расстройства пищевого поведения — это актуальная проблема, с которой мы встречаемся всё чаще в нашем обществе. Встретившись с ней можно столкнуться со стигматизацией и осуждением даже со стороны медицинских специалистов. Но помните, что осведомленные в РПП и психотерапевты, гинекологи, гастроэнтерологи, эндокринологи и другие врачи есть. Берегите себя и своих близких и помните, что никогда не поздно обратиться за помощью.

Можно ли вылечить булимию или другие расстройства пищевого поведения - вопрос, вызывающий много дискуссий. Но абсолютно точно возможно достичь ремиссии и поддерживаю ее долгие годы.

Используемые источники

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5), American Psychiatric Association, 2013.
2. Всемирная организация здравоохранения. Международная классификация болезней (11-й пересмотр): Классификация психических и поведенческих расстройств https://icd.who.int/browse/2024-01/mms/ru
3. NICE National Institute for Health and Care Excellence. Eating Disorders: Core interventions in the treatment and management of anorexia nervosa, bulimia nervosa and related eating disorders. Clinical guideline 9. January 2004. http://www.nice.org.uk/guidance/cg9/ (Accessed on June 10, 2015).
4. Всемирная организация здравоохранения. Международная классификация болезней (10-й пересмотр): Классификация психических и поведенческих расстройств: Клиническое описание и указания по диагностике. Пер.на рус.яз. СПб.: АДИС. 1994. С. 300.
5. Lock J, Agras WS. Eating and feeding disorders. In: The American Psychiatric Association Publishing Textbook of Psychiatry, Seventh Edition, Roberts LW (Ed), American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC 2019. p.497.
6. Yao S, Larsson H, Norring C, et al. Genetic and environmental contributions to diagnostic fluctuation in anorexia nervosa and bulimia nervosa. Psychol Med 2021; 51:62.
7. Larsen JT, Munk-Olsen T, Bulik CM, et al. Early childhood adversities and risk of eating disorders in women: A Danish register-based cohort study. Int J Eat Disord 2017; 50:1404.
8. Udo T, Grilo CM. Psychiatric and medical correlates of DSM-5 eating disorders in a nationally representative sample of adults in the United States. Int J Eat Disord 2019; 52:42.
9. Nobles CJ, Thomas JJ, Valentine SE, et al. Association of premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder with bulimia nervosa and binge-eating disorder in a nationally representative epidemiological sample. Int J Eat Disord 2016; 49:641.
10. Kessler RC, Berglund P, Demler O, et al. Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 2005; 62:593.
11. Kerr-Gaffney J, Harrison A, Tchanturia K. Social anxiety in the eating disorders: a systematic review and meta-analysis. Psychol Med 2018; 48:2477.
12. Strobel C, Quadflieg N, Naab S, et al. Long-term outcomes in treated males with anorexia nervosa and bulimia nervosa-A prospective, gender-matched study. Int J Eat Disord 2019; 52:1353.
13. Mehler PS, Birmingham LC, Crow SJ, Jahraus JP. Medical complications of eating disorders. In: The Treatment of Eating Disorders: A Clinical Handbook, Grilo CM, Mitchell JE (Eds), The Guilford Press, New York 2010. p.66.
14. Eating Disorders: Core Interventions in the Treatment of and Management of Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa and Related Eating Disorders. National Institute for Clinical Excellence, Clinical Guideline 9. http://guidance.nice.org.uk (Accessed on December 22, 2010).
15. Brown CA, Mehler PS. Medical complications of self-induced vomiting. Eat Disord 2013; 21:287.
16. Forney KJ, Buchman-Schmitt JM, Keel PK, Frank GK. The medical complications associated with purging. Int J Eat Disord 2016; 49:249.
17. Pomeroy, C, Mitchell, et al. Medical Complications of Psychiatric Illness, American Psychiatric Publishing, Inc., Washington, DC 2002.
18. Denholm M, Jankowski J. Gastroesophageal reflux disease and bulimia nervosa--a review of the literature. Dis Esophagus 2011; 24:79.
19. Dessureault S, Coppola D, Weitzner M, et al. Barrett's esophagus and squamous cell carcinoma in a patient with psychogenic vomiting. Int J Gastrointest Cancer 2002; 32:57.
20. Brown CA, Mehler PS. Successful "detoxing" from commonly utilized modes of purging in bulimia nervosa. Eat Disord 2012; 20:312.
21. Westmoreland P, Krantz MJ, Mehler PS. Medical Complications of Anorexia Nervosa and Bulimia. Am J Med 2016; 129:30.
22. American Psychiatric Association. Treatment of patients with eating disorders,third edition. American Psychiatric Association. Am J Psychiatry 2006; 163:4.
23. Mehler PS, Walsh K. Electrolyte and acid-base abnormalities associated with purging behaviors. Int J Eat Disord 2016; 49:311.
24. Shapiro JR, Berkman ND, Brownley KA, et al. Bulimia nervosa treatment: a systematic review of randomized controlled trials. Int J Eat Disord 2007; 40:321.
25. Gianini L, Broft A, Devlin M. Treatment of binge eating, including bulimia nervosa and binge-eating disorder. In: Handbook of Assessment and Treatment of Eating Disorders, Walsh BT, Attia E, Glasofer DR, Sysko R (Eds), American Psychiatric Association Publishing, Arlington, VA 2016. p.279.
26. Fluoxetine in the treatment of bulimia nervosa. A multicenter, placebo-controlled, double-blind trial. Fluoxetine Bulimia Nervosa Collaborative Study Group. Arch Gen Psychiatry 1992; 49:139.
27. Goldstein DJ, Wilson MG, Thompson VL, et al. Long-term fluoxetine treatment of bulimia nervosa. Fluoxetine Bulimia Nervosa Research Group. Br J Psychiatry 1995; 166:660.
28. Hay P, Chinn D, Forbes D, et al. Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for the treatment of eating disorders. Aust N Z J Psychiatry 2014; 48:977.
29. Shapiro JR, Berkman ND, Brownley KA, et al. Bulimia nervosa treatment: a systematic review of randomized controlled trials. Int J Eat Disord 2007; 40:321.
30. Wilson GT, Grilo CM, Vitousek KM. Psychological treatment of eating disorders. Am Psychol 2007; 62:199.
31. Wilson GT, Shafran R. Eating disorders guidelines from NICE. Lancet 2005; 365:79.
32. Murphy R, Straebler S, Cooper Z, Fairburn CG. Cognitive behavioral therapy for eating disorders. Psychiatr Clin North Am 2010; 33:611.
33. Hsu LK, Rand W, Sullivan S, et al. Cognitive therapy, nutritional therapy and their combination in the treatment of bulimia nervosa. Psychol Med 2001; 31:871.
34. McIntosh VV, Carter FA, Bulik CM, et al. Five-year outcome of cognitive behavioral therapy and exposure with response prevention for bulimia nervosa. Psychol Med 2011; 41:1061.