СПКЯ - синдром поликистозных яичников

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ, СПЯ) является, наверное, одним из самых обсуждаемых гинекологических заболеваний. Социальные сети, форумы заполнены бесчисленным количеством мифов относительно СПКЯ: его и приравнивают к бесплодию, пишут, что с этим диагнозом только ЭКО без вариантов, и везде эта страшная инсулинорезистентность и мультифолликулярные яичники. Давайте разберемся, что же такое этот поликистоз яичников и как быть, если этот диагноз все-таки поставлен.

СПКЯ – что это такое?

СПКЯ относится к группе заболеваний, связанных с эндокринными и метаболическими нарушениями, обусловленными работой гормональной системы и процессами обмена веществ. Поэтому и симптомы СПКЯ определяются особенностями гормональной регуляции работы репродуктивной системы и организма в целом.

СПЯ в гинекологии действительно является одним из самых частых заболеваний. По статистике его распространенность составляет около 10% среди женщин репродуктивного возраста.

Причины СПКЯ

Почему возникает синдром поликистозных яичников? В случае СПКЯ, как и в случае большинства других диагнозов в медицине, врачи и наука говорят: «мы точно не знаем», но кое-что для ответа на этот вопрос у нас есть.

СПКЯ является мультифакторным заболеванием, в основе которого лежит генетика. Проще говоря, у пациентов с этим синдромом есть определенные врожденные генетические особенности, предрасполагающие к формированию несколько иных механизмов гормональной регуляции функций организма, и, как следствие, к развитию СПКЯ. На формирование СПКЯ, вероятно, в некоторой степени влияют и внешние факторы (например, образ жизни, питание и избыточный вес).

Есть данные, которые подтверждают наследственную предрасположенность к СПКЯ. Распространенность СПКЯ выше среди тех, у кого есть родственники 1 линии родства с этим диагнозом: мама, сестра или дочь. По данным статистики распространенность СПКЯ среди ближайших родственников женщин с данным диагнозом составляет от 20 до 40%, что значительно выше, чем в общей популяции. Это подтверждает генетический механизм расстройства.

Получены некоторые данные о генах, которые могут быть связаны с развитием СПЯ. В основном это гены, отвечающие за синтез и действие различных гормонов.

Также выделяется ряд состояний, при которых распространенность СПКЯ будет выше. Это сахарный диабет 1 и 2 типов, гестационный сахарный диабет, ожирение, преждевременное половое созревание. Как уже говорилось ранее, распространенность СПЯ выше среди людей, у которых есть родственники первой линии родства с этим расстройством, а также распространенность может отличаться в разных этнических группах.

Есть еще одно интересное наблюдение: у женщин, принимающих вальпроевую кислоту (противосудорожный препарат), была повышена частота встречаемости СПКЯ. Предполагается, что она усиливает выработку мужских половых гормонов в яичниках, что приводит к формирования СПКЯ.

Классификация

Существуют четыре клинических варианта СПКЯ. Врачи называют их фенотипами. Они разделены в зависимости от сочетания основных клинических проявлений СПКЯ, которые и являются критериями постановки диагноза: нарушение менструального цикла, связанные с редкой или отсутствующей овуляцией (олигоановуляция), признаки избытка мужских половых гормонов (гиперандрогения) и поликистозные яичники (ПКЯ).

Про симптомы СПКЯ чуть позже поговорим подробнее, а пока вернемся к фенотипам:

1. Фенотип А включает все 3 основных особенности СПКЯ - гиперандрогению, олигоановуляцию и поликистозную морфологию яичников.
2. Фенотип В включает только 2 из 3х признаков - гиперандрогению и олигоановуляцию.
3. Фенотип С - гиперандрогению и поликистозное строение яичников.
4. Фенотип D - олигоановуляцию и поликистозное строение яичников.

Разделение на фенотипы позволяет нам предполагать какие цели терапии мы будем преследовать у той или иной группы пациенток с диагнозом СПКЯ с учетом их основных жалоб и клинических симптомов.

Клиническая картина

Основными признаками СПКЯ являются:

• нерегулярные менструации и проявления избытка мужских половых гормонов – избыточный рост волос на теле по мужскому типу (гирсутизм)
• акне
• иногда выпадение волос (алопеция).

Синдром поликистозных яичников может быть связан с несколько повышенными рисками различных метаболических нарушений (дислипидемия, нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет, ожирение), повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний, ночного апноэ сна. СПКЯ может быть ассоциирован с определенными репродуктивными трудностями, а также расстройствами эмоциональной сферы – депрессией и тревогой.

Необязательно сразу все эти симптомы должны присутствовать у каждой женщины с СПКЯ и необязательно все риски реализуются в развитии заболеваний в дальнейшем. Разберем все особенности по порядку.

Нарушения менструального цикла

Нерегулярный менструальный цикл при СПКЯ обусловлен особенностями овуляторной функции. Для поликистоза яичников характерны более редкие овуляции, чем в норме. Это называют термином «олигоовуляция». В некоторых случаях овуляции нет совсем — это «ановуляция».

При СПКЯ фолликулогенез в яичниках (процесс формирования доминантного фолликула) протекает несколько иначе, чем в норме, в связи с особенностями гормональной регуляции этого процесса. Доминантный фолликул может созревать не в каждом цикле или созревать более медленно, в связи с этим овуляция может быть поздней или в каких-то циклах ее может не быть совсем.

В связи с этим возникают либо задержки менструации (длинные циклы и редкие менструации - олигоменорея), либо кровянистые выделения, наоборот, начинаются раньше положенного (короткие менструальные циклы). То есть нарушение ритма менструаций связано с нарушением овуляции. Овуляторная дисфункция является характерной особенностью СПКЯ.

По данным ESHRE при СПКЯ мы отмечаем циклы либо короче 21 дня, либо длиннее 35 дней, либо число менструаций в год менее 8 (данные актуальны для женщин, у которых уже прошло 3 года после менархе). А также хотя бы один цикл за год длиннее 90 дней может позволить нам заподозрить СПКЯ.

СПКЯ и бесплодие

Говоря об овуляторной функции, хочется сразу обсудить и тему бесплодия при СПКЯ. Первое, что нужно запомнить: СПКЯ ≠ бесплодие. Планирование беременности у женщин с синдромом поликистозных яичников и без него практически ничем не отличается: одинаковая подготовка к планированию, на попытки дается от 6 до 12 месяцев в зависимости от возраста женщины в паре. Единственный нюанс – пациенткам с СПКЯ может потребоваться чуть больше времени на попытки зачатия. Это связано с тем, что овуляции у них случаются реже, чем у женщин без СПКЯ. Соответственно в течение года планирования шансов на встречу яйцеклетки и сперматозоида будет несколько меньше, просто потому что за это время случилось меньше овуляций. Только в случае, если за 6-12 месяцев планирования беременность так и не наступит, мы можем поставить диагноз ановуляторного бесплодия, связанного с отсутствием овуляции (если исключены другие причины ненаступления беременности) и начать попытки стимуляции овуляции у таких пар. Но с этим столкнутся далеко не все пациентки с СПКЯ. В большинстве случаев беременность при СПКЯ наступает самостоятельно без какой-либо помощи и медикаментозной поддержки.

Гиперандрогения

При СПКЯ могут встречаться симптомы, связанные с избытком андрогенов (мужских половых гормонов). Это состояние называется гиперандрогенией. К этим симптомам относятся избыточный рост волос на теле по мужскому типу (гирсутизм), акне и выпадение волос на голове (алопеция) преимущественно в центральной зоне.

При гирсутизме пациентки замечают появление плотных длинных пигментированных стрежневых волос в андрогензависимых зонах: вокруг сосков, на подбородке, над верхней губой, на внутренней поверхности бедер, по средней линии живота и др. При этом важно отметить, что, если вы заметили пару волосков вокруг сосков и пару на подбородке, это вовсе не значит, что у вас есть гирсутизм и избыток тестостерона. Иногда в этих зонах и в норме мы обнаруживаем волоски. Вопрос в количестве волосков и количестве этих зон. Для этого существует специальная шкала оценки, о ней поговорим в разделе диагностики.

Акне при СПКЯ может быть на лице, груди, спине, а может и не быть совсем. Более четким критерием гиперандрогении считается именно гирсутизм, так как акне вообще не всегда связано с какими-то гормональными изменениями, и может существовать как самостоятельное заболевание. Поэтому если у вас есть акне, далеко не факт, что у вас есть СПКЯ.

Алопеция при СПКЯ проявляется выпадением волос обычно в центральной зоне: можно заметить, как поредел центральный пробор, в более тяжелых случаях может образоваться значительное облысение в центральной зоне головы.

Также гиперандрогения может и не проявляться в виде каких-то симптомов, а может быть только лабораторным признаком, когда наблюдается повышение мужских половых гормонов в анализе крови. Это называется “гиперандрогенемией”.

СПКЯ и риски метаболических нарушений

Чем опасен поликистоз яичников? По большей части связанными с ним рисками развития некоторых заболеваний и состояний в течение жизни.

СПКЯ является фактором риска нарушения толерантности к глюкозе и сахарного диабета. Это связано с тем, что неотъемлемой частью патогенеза поликистоза является инсулинорезистентность – сниженная чувствительность тканей тела к гормону инсулину, который регулирует уровень глюкозы в крови. Из-за этого уровень инсулина может расти, чтобы рецепторы в тканях смогли на него среагировать, а клетки начали использовать глюкозу. При декомпенсации процессов регуляции обмена углеводов оптимальный уровень глюкозы в крови перестает поддерживаться и начинает расти. Так от инсулинорезистентности организм сначала переходит в состояние преддиабета, а далее может развиться сахарный диабет.

Инсулинорезистентность по факту присутствует у большинства пациентов с СПКЯ вне зависимости от индекса массы тела. Стоит отметить, что инсулинорезистентность – это не диагноз, а просто особенность метаболизма. Нет достоверных тестов для определения инсулинорезистентности в общей клинической практике, есть методики, которые применяются только в научных исследованиях. Важно помнить, что у нас нет задачи выявить инсулинорезистентность и начать лечить, мы просто должны учитывать эту особенность пациенток с СПКЯ, давать соответствующие рекомендации по модификации образа жизни для снижения рисков сахарного диабета.

При СПКЯ также повышаются риски ожирения, нарушения обмена липидов (дислипидемии), метаболического синдрома. Есть данные по поводу повышения риска сердечно-сосудистых заболеваний в частности ишемической болезни сердца, но результаты исследований неоднозначны. Также нередко при СПКЯ встречается синдром обструктивного апноэ сна, неалкогольная жировая болезнь печени (стеатогепатит).

СПКЯ и онкориски

В связи с нерегулярным циклом, редкими овуляциями, большим количеством фолликулов в яичниках у пациенток с СПКЯ эндометрий может подвергаться более длительной стимуляции эстрогенами. Это усугубляется в связи с отсутствием выработки прогестерона из-за отсутствия регулярных овуляций. Это может приводить к утолщению эндометрия и изменениям его структуры по типу гиперплазии, и, как следствие, к кровотечениям после задержек менструации. Длительно существующая гиперплазия эндометрия имеет риски злокачественной трансформации в рак эндометрия. Поэтому СПКЯ считается фактором риска аномальных маточных кровотечений, гиперплазии и рака эндометрия. Одной из задач ведения пациенток с СПКЯ является снижение этих рисков и проведение профилактики этих состояний.

СПКЯ и пси-расстройства

СПКЯ статистически связан с расстройствами настроения (депрессия и тревога) и расстройствами пищевого поведения. Поэтому важно давать пациенткам соответствующие опросники для оценки психоэмоционального статуса.

Таким образом, клинические проявления СПКЯ могут быть очень разнообразными. Задача врача – правильно использовать клинические данные в постановке диагноза, подобрать рекомендации и лечение, которые будут отвечать основным запросам и жалобам пациентки, а также смогут минимизировать риски реализации заболеваний, ассоциированных с СПКЯ.

Диагностика СПКЯ

Как выявить поликистоз яичников?

СПКЯ – это диагноз-исключение. Прежде чем подтвердить его по критериям у любой женщины с нарушением менструального цикла следует исключать другие причины нерегулярных менструаций. Исследование должно включать оценку функции щитовидной железы (ТТГ) и исключение высокого уровня пролактина (гиперпролактинемия). Необходимо исключать врожденную дисфункцию коры надпочечников (ВДКН), для этого мы оцениваем уровень 17ОН-прогестерона. Также мы проверяем уровень ЛГ и ФСГ, чтобы исключить гипер- и гипогонадотропные формы олиго- и аменореи, например функциональную гипоталамическую аменорею, преждевременную недостаточность яичников и другие формы.

Если мы исключили другие причины нерегулярного цикла, то можем переходить к критериям постановки диагноза СПКЯ. В настоящее время мы подтверждаем диагноз с использованием Роттердамских критериев. Нам необходимо набрать не менее 2-х критериев из 3-х.

Критерии постановки диагноза синдром поликистозных яичников:

• Олиго- или ановуляция;
• Клиническая или биохимическая гиперандрогения;
• Мультифолликулярная структура яичников при УЗИ.

Нарушение менструального цикла является косвенным признаком овуляторной дисфункции. Мы ориентируемся на нормы продолжительности менструального цикла, приведенные в гайдлайне ESHRE, чтобы оценить менструальную и овуляторную функцию женщины (см. выше в разделе «Клиническая картина»). Если циклы выходят за рамки этих норм, мы можем мысленно поставить галочку у первого Роттердамского критерия.

Для оценки проявлений гиперандрогении нам требуется осмотр кожи, оволосения, общий осмотр. Для оценки гирсутизма рекомендуется использовать шкалу Ферримана-Галвея. Это позволяет нам определиться: есть ли вообще избыточный рост волос на теле и уточнить степень тяжести гирсутизма. Однако у этого подхода в клинической практике есть ряд ограничений, в том числе этническая принадлежность.

Рис. 1 – шкала Ферримана-Галвея.

Для оценки алопеции используется шкала Людвига. Также важно обращать внимание на наличие проявлений акне. Но важно помнить, что главным критерием гиперандрогении все же является гирсутизм.

Рис. 2 – Шкала Людвига.

Для оценки биохимической гиперандрогенемии нам требуется проверить уровень мужских половых гормонов в крови. Обычно для оценки используется уровень тестостерона. Более чувствительным считается повышение уровня свободного тестостерона (активной формы этого гормона), но методика определения этого показателя в лабораториях имеет большие погрешности, поэтому сдавать его не рекомендуется. Обычно предлагается сдать кровь на общий тестостерон, повышения его уровня будет достаточно для выявления гиперандрогенемии. Вместе с ним можно сдать еще глобулин, связывающий половые гормоны (ГСПГ). С его помощью можно определить долю свободного тестостерона косвенным путем по расчету индекса свободных андрогенов (ИСА), который тоже может быть использован для оценки.

Иногда по показаниям могут дополнительно использоваться для оценки ДГЭА-С и андростендион, но их диагностическая роль менее значима.

Женщины с выраженными признаками гиперандрогении, очень высоким уровнем андрогенов в анализах нуждаются в тщательном обследовании на предмет более серьезных причин избытка андрогенов, в частности, андрогенсекретирующих опухолей.

Женщинам, которые соответствуют только одному из двух критериев (олигоовуляция или гиперандрогения), проводится трансвагинальное ультразвуковое исследование для оценки морфологии яичников. Этот метод исследования используется для взрослых, но не подходит для подростков. Для постановки диагноза требуется точный подсчет количества фолликулов во всем объеме каждого яичника и измерение их объема. Рекомендуется проводить трансвагинальное УЗИ предпочтительнее в раннюю фолликулярную фазу цикла (обычно это 4-7 день), при оценке в яичниках не должно быть фолликулов диаметром 10 мм и более, кист, желтого тела.

Критериями мультифолликулярных яичников при УЗИ является увеличение объема хотя бы одного яичника 10 см3 и более или количество фолликулов во всем объеме хотя бы одного яичника 20 и более. По данным ESHRE предпочтительным является подсчет фолликулов именно во всем объеме яичника, но при отсутствии необходимых технических возможностей УЗ-аппарата допустимо делать выводы по числу фолликулов в срезе или по объему яичников.

Важно! Мультифолликулярные яичники по УЗИ в отсутствии других критериев СПКЯ могут быть вариантом нормы.

В качестве альтернативы УЗИ допустимо использовать уровень АМГ (например, если мы не можем выполнить УЗИ с учетом всех правил выполнения). Для СПКЯ характерен повышенный уровень АМГ, который можно засчитать вместо ультразвукового критерия.

Таким образом, мы провели диагностику согласно всем трем критериям. В зависимости от сочетания этих критериев мы подтверждаем СПКЯ или нет, а также понимаем: пациентка с каким фенотипом перед нами.

При подтверждении диагноза СПКЯ мы можем предложить дополнительное обследование с целью оценки рисков, связанных с данным синдромом.

Пациентам с СПКЯ рекомендовано измерение артериального давления и индекса массы тела (ИМТ), оценка липидного профиля натощак и выполнение перорального глюкозотолерантного теста. Выполнение глюкозотолерантного теста пациенткам с СПКЯ и нормальной толерантностью к глюкозе проводится каждые 1-3 года в зависимости от индивидуальных факторов риска, а также при планировании беременности. Частота оценки липидного профиля также зависит от сопутствующих рисков у каждого конкретного пациента.

Также важно подробно расспрашивать пациентов о жалобах на проявления ночного апноэ сна, в том числе с использованием Берлинского опросника, а также предлагать скрининговые опросники с целью исключения тревожных и депрессивных расстройств.

Лечение СПКЯ

Лечится ли поликистоз яичников? К сожалению, полностью вылечить это состояние мы не можем, это хроническое заболевание, в основе которого есть определённые генетические механизмы, из-за чего гормональная система работает несколько иначе, чем в норме. Но в наших силах контролировать его течение, корректировать неприятные симптомы, связанные с СПКЯ, снижать риски развития, связанных с СПКЯ осложнений.

Как лечить СПКЯ? С чего нужно начать?

Женщины с СПКЯ испытывают много проблем, требующих внимания: нарушение цикла, гирсутизм и акне, сложности с наступлением беременности в некоторых случаях, а также имеют более высокие риски развития таких состояний, как ожирение, дислипидемия, нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет, гиперплазия и рак эндометрия.

Поэтому одной из целей лечения является снижение указанных рисков путем терапевтической модификации образа жизни (ТМОЖ). Это первая линия терапии для всех женщин с СПКЯ. Что эта ТМОЖ предполагает: регулярную физическую активность умеренной интенсивности продолжительностью 150-300 минут в неделю, включающую силовые и аэробные нагрузки и рациональное сбалансированное питание (можно ориентироваться на метод Гарвардской тарелки здорового питания), что способствует нормализации и поддержанию нормального ИМТ. Это будет важным для всех пациентов с СПКЯ, так как риски есть у всех вне зависимости от индекса массы тела.

Помимо снижения метаболических рисков снижение веса и поддержание здорового индекса массы тела может привести к увеличению числа овуляторных циклов, а следовательно, и частоты наступления беременностей, а также к снижению уровня андрогенов и уменьшению симптомов, связанных с их избытком.

Женщины, у которых уже развился сахарный диабет 2 типа и / или дислипидемия, нуждаются в специальной терапии при этих заболеваниях. В таких случаях необходимо наблюдение эндокринолога и терапевта.

Лечение СПКЯ всегда индивидуально, зависит от клинических проявлений у женщины и репродуктивных планов на текущий момент.

Если пациентка не планирует беременность, для нее могут быть рассмотрены следующие опции:

• при наличии жалоб на проявления гиперандрогении и потребности в надежной контрацепции могут быть рассмотрены комбинированные оральные контрацептивы (КОК) с антиандрогенным эффектом. Попутно это будет также обеспечивать наличие регулярного предсказуемого цикла, а также снижать риски гиперплазии и рака эндометрия. Если антиандрогенный эффект КОК недостаточный, могут быть добавлены специальные антиандрогенные препараты.
• если пациентка не рассматривает прием гормональных контрацептивов, с целью коррекции проявлений гиперандрогении можно использовать различные варианты эпиляции, лечение акне у дерматолога, а с целью защиты эндометрия и профилактики гиперплазии могут быть использованы препараты из группы гестагенов.
• с целью защиты эндометрия, если пациентка нуждается в контрацепции, но не хочет КОК или они ей противопоказаны, могут быть использованы другие варианты гормональной контрацепции, в частности, гормонсодержащие внутриматочные системы (ВМС).

Если пациентка планирует беременность, мы даем ей стандартные рекомендации по планированию беременности. Важным моментом является нормализация массы тела при ее избытке, так как это может увеличить частоту овуляторных циклов.

В случае, если пациентка сталкивается с ановуляторным бесплодием при СПКЯ, требуется стимуляция овуляции. Для этого используются специальные препараты, вызывающие рост доминантного фолликула и его овуляцию. Если несколько попыток стимуляции овуляции не увенчались успехом, то следующим шагом чаще всего является проведение ЭКО.

Иногда с целью лечения бесплодия при неэффективности медикаментозной стимуляции овуляции в качестве второй линии может быть рассмотрено хирургическое лечение, в рамках которого проводится лапароскопический дриллинг яичников. Согласно опубликованным исследованиям, после хирургического лечения яичников овуляторные циклы наблюдаются примерно у 80 % пациенток (от 30 до 90 % по данным разных исследований). Но методика выполнения этой манипуляции не стандартизирована, а также может быть сопряжена с риском развития спаечного процесса после манипуляции.

Профилактика

Профилактика синдрома поликистозных яичников не разработана, так как заболевание имеет генетические предпосылки. В наших силах только снизить риски развития тех заболеваний и состояний, которые могут быть связаны с СПКЯ.

Важнейшей частью профилактики является модификация образа жизни, которая включает оптимальный режим физических нагрузок и рациональное питание. Соблюдение этих рекомендаций значительно снижает риски сахарного диабета, ожирения, сердечно-сосудистых заболеваний и других проблем, характерных для СПКЯ. Также важен и динамический контроль лабораторных показателей, связанных с этими рисками, динамическое наблюдение врача.

Также важной частью профилактики являются меры по снижению рисков гиперплазии и рака эндометрия, которые заключаются в поддержании ритма менструаций не реже, чем каждые 90 дней.

Заключение

В нашей клинике работают специалисты, которые помогут разобраться с любыми причинами нерегулярного цикла, в том числе с синдромом поликистозных яичников. Нередко ведением таких пациенток занимается сразу несколько врачей: гинеколог, эндокринолог, кардиолог, пси-специалисты. В нашей клинике есть возможность ведение пациента мультидисциплинарной бригадой, в которой специалисты могут взаимодействовать между собой, чтобы обеспечить качественное оказание медицинской помощи на каждом этапе лечения.

Источники

1. Клинические рекомендации РФ. Синдром поликистозных яичников. 2021 г. https://roag-portal.ru/recommendations_gynecology
2. International evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome (PCOS). ESHRE, 2023 г. https://www.eshre.eu/Guidelines-and-Legal/Guidelines/Polycystic-Ovary-Syndrome
3. UpToDate. Clinical manifestations of polycystic ovary syndrome in adults.
4. UpToDate. Epidemiology, phenotype, and genetics of the polycystic ovary syndrome in adults. https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-phenotype-and-genetics-of-the-polycystic-ovary-syndrome-in-adults?search=синдром%20поликистозных%20яичников&source=search_result&selectedTitle=5~150&usage_type=default&display_rank=5
5. UpToDate. Diagnosis of polycystic ovary syndrome in adults. https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of-polycystic-ovary-syndrome-in-adults?search=синдром%20поликистозных%20яичников&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
6. UpToDate. Treatment of polycystic ovary syndrome in adults. https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-polycystic-ovary-syndrome-in-adults?search=синдром%20поликистозных%20яичников&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2