Беременность – это естественный процесс, однако около 15–20% пар сталкиваются с трудностями при зачатии. Если беременность не наступает в течение 12 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции до 35 лет, или 6 месяцев для женщин старше 35 лет, стоит обратиться к специалисту.
Бесплодие первичное – состояние, при котором не было ни одной беременности, несмотря на регулярную половую жизнь в течение года без применения контрацептивных средств.
Бесплодие вторичное – состояние, при котором в прошлом были беременности, однако в течение года регулярной половой жизни без предохранения зачатие не происходит.
Для того, чтобы беременность наступила важны множество факторов: наличие овуляции, проходимость маточных труб, состояние матки и эндометрия, особенности сперматазоидов, частотность половых контактов.
Определение причин отсутствия беременности должны учитывать предпочтения пары, возраст пациентов, продолжительность бесплодия, а также особенности истории болезни и данные общего осмотра.
Основные причины отсутствия беременности глобально можно разделить на три группы: женский и мужской факторы и идиопатическое бесплодие (неизвестный фактор).
Женский фактор бесплодия
На женский фактор приходится примерно 40-50% случаев отсутствия беременности. Причины разделяют на несколько уровней патологий: отсутствие овуляции, снижение овариального резерва, трубно-перитонеальный фактор, шеечный и маточный фактор, также отдельно выделяют эндометриоз.
Нарушения овуляции
На патологию овуляции приходится около 15% причин женской формы бесплодия. Обычно это приводит к нарушению менструального цикла, частым или редким менструациям, но и регулярный цикл не исключает отсутствие овуляции. Регулярный цикл по данным ESHRE составляет 24–38 дней, с кровотечением до 8 дней, а изменение цикла от самого короткого до самого длинного составляет <7-9 дней. Также за наличие овуляции говорит имеющийся предменструальный синдром, например, болезненность груди, задержка жидкости, изменение общего состояния и настроения.
Овуляция обычно происходит за 14 дней до начала менструации, может быть определена с помощью анализа сыворотки крови на прогестерон, примерно за 1 неделю до ожидаемых менструаций.
Наиболее распространенной причиной ановуляции является синдром поликистозных яичников (СПКЯ), который встречается примерно у 70% женщин с ановуляцией. Также ожирение связано с отсутствием овуляции, женщины с индексом массы тела (ИМТ, рассчитанный как вес в килограммах, деленный на рост в метрах в квадрате) более 27, имеют повышенный риск ановуляторного бесплодия по сравнению с женщинами с нормальным ИМТ. Другие причины – заболевания щитовидной железы (2%–3%), заболевание гипофиза с гиперпролактинемии (например, пролактинома, 13%), повышенные андрогены из-за гиперплазии или опухоли надпочечников (2%), идиопатическую (без причины) хроническую ановуляцию (7%–8%) и функциональную гипоталамическую аменорею (например, из-за недостаточного веса, расстройств пищевого поведения и чрезмерных физических нагрузок).
В диагностике отсутствия овуляции большую роль играет анамнез, врач подробно уточняет об особенностях полового развития, характере и регулярности менструального цикла, наличие сопутствующих жалоб и симптомов.
Может быть рекомендовано лабораторное обследование крови на половые гормоны, гормоны щитовидной железы и пролактин, с целью поиска причины отсутствия овуляции и постановки диагноза.
Также для подтверждения отсутствия или наличия овуляции существует ряд тестов:
- кровь на прогестерон за 7 дней до предполагаемой менструаций в 3х циклах подряд, значение более 3 нг/мл говорит о наличии овуляции.
- ультразвуковая фолликулометрия - наблюдение за ростом фолликула с подтверждением наличия желтого тела в яичнике после овуляции с помощью ультразвуковой диагностики.
- мочевые тесты для определения овуляции, реагируют на рост лютеинизирующего гормона в моче, пик которого приходится на овуляцию. К сожалению, данные тесты могут быть неинформативны у женщин с синдромом поликистозных яичников.
Лечение проводится в зависимости от патологии, также может быть проведена стимуляция овуляции.
Снижение овариального резерва
Условный запас фолликулов называется овариальным резервом. Он характеризует репродуктивный потенциал женщины, но не отражает ее способность к самостоятельному зачатию. Запас снижается с возрастом из-за прогрессирующей потери ооцитов. Также на резерв и скорость расхода яйцеклеток влияют множество факторов, такие как хирургия яичников, химиотерапия, лучевая терапия с воздействием на яичники, семейную историю преждевременной менопаузы или мутация в Х хромосоме (FMR1).
Для оценки резерва используется ультразвуковая диагностика органов малого таза на 5-7 день менструального цикла с подсчетом антральных (маленьких) фолликулов в яичниках. Также возможно тестирование крови на антимюллеров гормон, фолликулостимулирующий гормон и эстрадиол.
Трубно-перитонеальный фактор
На данную форму приходится 11-67% всех пар с бесплодием.
Встреча яйцеклетки со сперматазоидом, и как следствие оплодотворение происходит в маточной трубе. Если по каким-то причинам проходимость трубы или возможность захвата яйцеклетки фимбриями маточной трубы нарушена, то сперматазоид не сможет встретиться с яйцеклеткой, а если оплодотворение и произойдет, есть риски, что эмбрион прикрепится в маточной трубе.
Причиной непроходимости маточных труб могут быть нарушения внутренней структуры из-за спаек в трубе или в малом тазу, а также патологии эпителия труб вызванных:
- последствиями инфекций, передаваемых половым путем (хламидиоз, гонорея, трихомониаз, инфекция, вызванная микоплазмой гениталиум),
- осложнениями после хирургического аборта или операции на матке и органов малого таза
- эндометриозом
- последствиями перенесенного аппендицита, перитонита и других воспалений брюшной полости и малого таза
Оценка проходимости маточных труб проводится с помощью введения контрастного вещества через шейку матки в полость матки, затем с помощью исследования определяют дальнейшее движение определения жидкости через маточные трубы и ее излитие в полость малого таза.
Проводится с помощью:
- ультразвуковой диагностики
- рентгенологического метода
- магниторезонанского исследования
- лапароскопии с хромогидротубацией
Свободное прохождение жидкость через трубы говорит об их проходимости.
Патологии шейки матки
Врожденные пороки развития, стеноз (сужение) цервикального канала, цервицит (воспаление), вызванное инфекциями, передаваемыми половым путем (хламидиоз, гонорея, трихомониаз, инфекция, вызванная микоплазмой гениталиум).
Цервицит диагностируется по результатам гинекологического осмотра по гноевидным и патологическим выделениями из шейки матки, повышенной кровоточивости шейки матки при прикосновении ватным тампоном.
Стеноз шейки матки может возникнуть в результате операций. Например, процедура эксцизии и конизации при дисплазии шейки матки, раздельное диагностическое выскабливание полости и шейки матки.
Для диагностики шеечного фактора бесплодия НЕ РЕКОМЕНДОВАН шеечный тест, его еще называют посткоитальный тест. Это метод, который оценивает взаимодействие между сперматозоидами и цервикальной слизью женщины после полового акта. Цель теста - определить, могут ли сперматозоиды преодолеть цервикальный канал шейки матки и выжить в нем, что необходимо для наступления беременности.
Метод субъективен, имеет плохую воспроизводимость, неудобен для пациента, редко меняет тактику лечения и не предсказывает неспособность зачатия.
Патологии матки
На маточный фактор приходится около 16% женского фактора бесплодия. Со стороны матки зачатию могут мешать:
- полипы эндометрия - 16,2% маточных патологий
- миомы с субмукозным компонентом - 2,8%
- внутриматочные синехии (Синдром Ашермана) - 0,3%
- пороки развития и внутриматочные перегородки
Для диагностики проводится ультразвуковое исследование, в частности с 3D реконструкцией, также может быть рекомендовано МРТ и диагностическая гистероскопия, переходящая в лечебную при обнаружении патологии.
Аномалии в матке возникают у 16,2% женщин, обращающихся с жалобой на бесплодие, чаще всего полипы (13%), подслизистые миомы (2,8%) и спайки в полости матки (0,3%).
- Миома, полипы - мешают имплантации эмбриона.
- Врождённые аномалии (двурогая матка, перегородка).
- Хронический эндометрит - воспаление слизистой матки.
Эндометриоз
Это наличие ткани эндометрия за пределами полости матки и встречается у 25-40% женщин с бесплодием. Эндометриоз может приводить к формированию спаек в малом тазу, блокирующих маточные трубы или ухудшающих проводимость. Эндометриомы яичников могут блокировать маточную трубу, мешая продвижению яйцеклетки, также изменяется качество самих яйцеклеток.
Диагноз ставится на основании жалоб, данных осмотра, ультразвуковой диагностики, а также МРТ исследования и диагностической лапароскопии в частных случаях.
Мужской фактор
На мужской фактор приходится примерно 30-40% случаев причин бесплодия в паре. Пара может иметь несколько факторов, способствующих бесплодию, поэтому оценка мужского фертильности должна проводиться одновременно с обследованием женщины.
Причинами мужского бесплодия могут быть:
- Снижение количества/подвижности сперматозоидов (олигоастенотератозооспермия).
- Ретроградная эякуляция (движение спермы вверх по мочеиспускательному каналу к мочевому пузырю)
- Варикоцеле - расширение вен яичка, ухудшающее сперматогенез.
- Инфекции передаваемые половым путем.
- Гормональные нарушения (дефицит тестостерона).
Мужчина обязательно направляется к урологу или урологу-андрологу для составления индивидуального плана диагностики и при необходимости лечения.
Могут быть проведены:
- Спермограмма (по критериям ВОЗ).
- MAR-тест (на антиспермальные антитела при патологии в спермограмме).
- УЗИ мошонки (не рекомендуется при нормальных показателях спермограммы).
Если результат первого базового анализа спермы ниже нижнего контрольного предела пятого процентиля в соответствии с критериями ВОЗ (6-е издание), второй анализ должен быть проведен через 3-месячный интервал.
Идиопатическое бесплодие
Около 10-30% пар с диагнозом бесплодия имеют необъяснимый фактор, когда определенная причина не найдена, а беременность не наступает.
Это бесплодие у пар с нормальной функцией яичников, маточных труб, матки, шейки матки и без патологии малого таза, с адекватной частотой половых контактов, а также нормальной функцией яичек, анатомией мочеполовой системы и нормальными показателями спрермограмы.
О необъяснимом бесплодии можно говорить только после проведения всех исследований, а именно оценка овуляции, проходимости маточных труб, исключения маточного и мужского фактора.
Заключение
Бесплодие – не приговор, главное: не откладывать обследование. Диагностика должна быть начата через 12 месяцев отсутствия беременности до 35 лет и через 6 месяцев после 35 лет. У женщин старше 40 лет может быть оправдана более ранняя диагностика. Обязательно обследовать обоих партнеров параллельно, чтобы быстрее определить и скорректировать причину отсутствия беременности.
Источники:
- Клинические рекомендации «Женское бесплодие» (Минздрав, 2023). https://drive.google.com/file/d/1hqRk0UpteIvoUSommkSMyhnXFfSg-jyt/view
- Diagnosis and Management of Infertility. Sandra Ann Carson, Amanda N Kallen.JAMA. 2021 Jul 6;326(1):65–76. doi: 10.1001/jama.2021.4788 https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9302705/
- American Society for Reproductive Medicine. FERTILITY EVALUATION OF INFERTILE WOMEN: A COMMITTEE OPINION (2021) https://www.asrm.org/practice-guidance/practice-committee-documents/fertility-evaluation-of-infertile-women-a-committee-opinion-2021/
- Unexplained Infertility, the Controversial Matter in Management of Infertile Couples. Mohammad Reza Sadeghi https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4322174/
- Evidence-based guideline: unexplained infertility. Human Reproduction, Volume 38, Issue 10, October 2023, Pages 1881–1890, https://doi.org/10.1093/humrep/dead150 https://academic.oup.com/humrep/article/38/10/1881/7246182
