Пограничное расстройство личности

Введение: что такое «расстройство личности»

Расстройство личности – это состояние, при наличии которого паттерны мышления, эмоционального реагирования, построения отношений с другими людьми, а также контроль над своим поведением и импульсами значительно отличаются от того, что считается общепринятой нормой. Эти отличия проявляются в широком спектре ситуаций и приводят к тому, что человеку трудно адаптироваться к окружающей его жизни: построить долговременные отношения, карьеру, следовать целям [1, 2].

При этом, в отличие от депрессии или тревоги, состояние является более устойчивым во времени, так как нарушения формировались вместе с личностью человека. В связи с этой особенностью люди с расстройства личности часто откладывают посещение врача-психиатра: кажется, что так было, есть и будет всегда.

В действующей на территории Российской Федерации МКБ-10 [1], системе классификации болезней, которую используют врачи для постановки диагноза, расстройства личности делятся на несколько типов, для каждого из которых характерен определенный набор признаков. Стоит отметить, что в этой классификации пограничное расстройство личности (ПРЛ) закодировано как эмоционально неустойчивое расстройство личности, пограничный тип. Далее рассмотрим, что же характерно для ПРЛ.

Клиническая картина

Для постановки диагноза, у человека должны присутствовать признаки из следующих групп [1-3]:

I Симптомы, связанные с импульсивностью (как минимум, 3 признака из перечисленных):

1. Выраженная тенденция действовать импульсивно, без учета последствий своих действий, в том числе – потенциально опасных (например, употребление ПАВ, вождение в нетрезвом виде, сексуальные контакты без использования средств барьерной контрацепции со случайными партнёрами);
2. Частое вовлечение в конфликты, в особенности в ситуациях, когда окружающие стремятся препятствовать импульсивным поступкам;
3. Вспышки гнева, трудности с контролем которого приводят к вербальной и физической агрессии;
4. Трудности в поддержании деятельности, которая не приводит к немедленному результату или вознаграждению, в результате чего пациенты могут испытывать трудности на учебе и работе, в том числе – приводящие к отчислению и увольнению
5. Нестабильность настроения: оно может существенно меняться даже при воздействии малозначительных (с точки зрения окружающих пациента людей) факторов

II Симптомы, относящиеся к пограничному паттерну (как минимум, 2 признака из перечисленных)

1. Неопределенность образа «Я», и, как следствие, нестабильность целей, ценностей и предпочтений. Человеку сложно понять, кто он «на самом деле», и поэтому его поведение может быть крайне непоследовательным.
2. Склонность к построению эмоциональное интенсивных и нестабильных взаимоотношений. В отношениях пациент склонен к чередующимся периодам идеализации и обесценивания партнёра, что может приводить к частым разрывам и воссоединениям. Это, в свою очередь, вызывает и усиливает эмоциональные кризисы.
3. Избегание одиночества и чувства покинутости, в том числе – путём прикладывания значительных усилий. Люди с ПРЛ могут раз за разом возвращаться в деструктивные отношения, стремятся любыми путями, в том числе – путем вербальной или физической агрессии, удержать партнёра рядом.
4. Самоповреждающее и\или суицидальное поведение
5. Хроническое чувство внутренней пустоты

Немного статистики: как часто встречается ПРЛ

ПРЛ, по данным исследований, встречается у 1 - 2,7% общей популяции [4, 5]. Расстройство чаще встречается у женщин [16, 17], однако степень половых различий сильно разнится от выборки к выборке (от большей встречаемости ПРЛ среди женщин на десятые процента до большей встречаемости в несколько раз) в зависимости от особенностей конкретного исследования.

Причины: почему развивается ПРЛ

Для развития ПРЛ необходимо сочетание следующих групп факторов:

1. Биологические факторы

Это уязвимость к развитию расстройства на уровне наследственной предрасположенности, особенностей темперамента, строения головного мозга и особенностей протекания процессов при его работе. Существуют отдельные исследования биологических факторов риска развития ПРЛ, которые, однако, нуждаются в дополнительном уточнении:

• Дисбаланс в функционировании гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси – системы острого реагирования на стресс [11, 12]
• Нарушение подавления высшими корковыми центрами нижележащих структур (миндалевидного тела и гиппокампа) или лобно-лимбический дисбаланс [6, 13, 14]
• Нарушения в паттерне активации височно-теменного соединения в ответ на обратную связь от других людей в социальных ситуациях [7]
• Дисфункция окситоциновой системы, которая в норме играет важную роль в формировании надежной привязанности [8, 9]

2. Социальные факторы:

В развитии ПРЛ важную роль играет неблагоприятный детский опыт [10, 15]: наличие в анамнезе сексуализированного и физического насилия, эмоционального и физического пренебрежения увеличивает риск развития расстройства.

Марша Линехан, создательница диалеликтико-бихевиоральной терапии, одного из методов психотерапевтического лечения ПРЛ, ввела понятие инвалидирующего окружения (или инвалидирующей семьи) [19]. В такой семье ребенок, который изначально обладает эмоциональной уязвимостью (в силу биологических факторов), не учится распознаванию своих эмоций и способам их регуляции, а формирует убеждения, что выражение негативных эмоций – это стыдно и неприемлемо, и, как результат, не доверяет своим эмоциям. Понятие инвалидирующей семьи связано и с самоповреждениями, эмоциональной дизрегуляцией: в детском возрасте пациент получает информацию, что какую-либо эмоциональную реакцию родителей, их заботу можно вызвать только в экстремальных ситуациях, в частности, при интенсивных эмоциональных реакциях и селфхарме.

Помимо этого, низкий уровень дохода, разлука с семьей, низкий уровень образования также предрасполагают к возникновению расстройства, хотя и не являются факторами, специфичными исключительно для ПРЛ [18].

3. Психологические факторы:

• Трудности с распознаванием эмоций: как собственных, так и чужих [20-22]. Это может приводить к появлению и усилению страха покинутости, поскольку люди с ПРЛ могут приписывать окружающим те чувства и мысли, которых на самом деле нет [23, 27]. Также, по тому же самому механизму, такое приписывание (в научной литературе обозначается термином гиперментализаци) может приводить к реакциям гнева.
• Нестабильные представления о себе и других, которые часто меняются от чрезмерной идеализации к обесцениванию. В процессе развития личности обычно происходит формирование более сложных и реалистичных взглядов на себя и других: у людей есть недостатки, но также есть и достоинства. При ПРЛ мир становится черно-белым, с дефицитом подобных серых оттенков [24, 25]
• Сложности с распознаванием и удовлетворением собственных эмоциональных потребностей [26]

Указанные группы факторов тесно переплетены между собой и оказывают значимое взаимное влияние друг на друга.

Диагностика

Основа диагностики ПРЛ – диагностическое интервью, которое проводит врач-психиатр в рамках приёма. Также в диагностике используются экспериментально-психологическое обследование (ЭПО), которое представляет собой набор диагностических методик и тестов для более глубокой оценки мышления, поведения и эмоционально-волевой сферы, его проводит клинический психолог [28]

ПРЛ часто встречается вместе с другими расстройствами, например, с биполярным аффективным расстройством [30], депрессивным расстройством [31], тревожными расстройствами [29]. Также симптомы ПРЛ и симптомы других расстройств могут напоминать друг друга (например, колебания настроения встречаются и при БАР, и при ПРЛ [1-3], но их характер будет различаться), поэтому процесс диагностики у специалиста так необходим.

Лечение

Первой линией терапии ПРЛ (то есть, терапией с наибольшим уровнем доказательности и эффективности) является психотерапия [28, 32, 33]. Следующие методы имеют научные доказательства их эффективности при ПРЛ:

1. Диалектико-бихеовиоральная терапия [35];
2. Схема-терапия [36];
3. Терапия, фокусированная на переносе [37];
4. Терапия, основанная на ментализации [38]

В настоящий момент не существует свидетельств преимущества одного из указанных методов терапии над другим [34, 39, 40]. Выбор конкретного метода зависит от клинической ситуации, доступности того или иного вида помощи и предпочтений пациента.

В настоящий момент данные, демонстрирующие эффективность медикаментозной терапии в отношении симптомов ПРЛ, ограничены. Медикаментозная терапия используются в следующих ситуациях [28,32]:

1. Помимо ПРЛ у пациента присутствует и другое психическое расстройство, в отношении которого требуется назначение медикаментозной терапии.
2. В настоящий момент у пациента отсутствует возможность регулярного психотерапевтического лечения и назначение медикаментозной терапии в данной ситуации будет предпочтительным по отношению к полному отсутствию терапии.

Заключение

Жизнь с ПРЛ без необходимой помощи может быть непростой, поскольку в ней приходится сталкиваться со страхом, пустотой и эмоциональной болью. Однако данная проблема решаема, ПРЛ – это состояние, при котором возможна ремиссия с достаточно высоким уровнем жизни и, что более важно, со стабильностью и счастьем. Если Вы или Ваши близкие нуждаются в помощи, мы готовы быть рядом на пути к обретению контроля над своей жизнью.

Источники

1. МКБ. Международная классификация болезней, 10-й пересмотр. Психические расстройства и расстройства поведения. Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации, М.: Российское общество психиатров, 1998.
2. МКБ-11. Режим доступа
   
3. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5), American Psychiatric Association, 2013
4. Leichsenring F, Fonagy P, Heim N, Kernberg OF, Leweke F, Luyten P, Salzer S, Spitzer C, Steinert C. Borderline personality disorder: a comprehensive review of diagnosis and clinical presentation, etiology, treatment, and current controversies. World Psychiatry. 2024 Feb;23(1):4-25. doi: 10.1002/wps.21156. PMID: 38214629; PMCID: PMC10786009.
5. Ellison WD, Rosenstein LK, Morgan TA, Zimmerman M. Community and Clinical Epidemiology of Borderline Personality Disorder. Psychiatr Clin North Am. 2018 Dec;41(4):561-573. doi: 10.1016/j.psc.2018.07.008. Epub 2018 Oct 16. PMID: 30447724;
6. Göttlich M, Westermair AL, Beyer F, Bußmann ML, Schweiger U, Krämer UM. Neural basis of shame and guilt experience in women with borderline personality disorder. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2020;270(8):979-992. doi:10.1007/s00406-020-01132-z
7. van Schie CC, Chiu CD, Rombouts SARB, Heiser WJ, Elzinga BM. Stuck in a negative me: fMRI study on the role of disturbed self-views in social feedback processing in borderline personality disorder. Psychol Med. 2020 Mar;50(4):625-635. doi: 10.1017/S0033291719000448. Epub 2019 Mar 14. PMID: 30867073; PMCID: PMC7093320.
8. Carrasco JL, Buenache E, MacDowell KS, et al. Decreased oxytocin plasma levels and oxytocin receptor expression in borderline personality disorder. Acta Psychiatr Scand. 2020;142(4):319-325. doi:10.1111/acps.13222
9. Ebert A, Edel MA, Gilbert P, Brüne M. Endogenous oxytocin is associated with the experience of compassion and recalled upbringing in Borderline Personality Disorder. Depress Anxiety. 2018;35(1):50-57. doi:10.1002/da.22683
10. Porter C, Palmier‐Claus J, Branitsky A et al. Childhood adversity and borderline personality disorder: a meta‐analysis. Acta Psychiatr Scand 2020;141:6‐20. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
    
11. Thomas N, Gurvich C, Hudaib A‐R et al. Systematic review and meta‐analysis of basal cortisol levels in borderline personality disorder compared to non‐psychiatric controls. Psychoneuroendocrinology 2019;102:149‐57
12. Thomas N, Gurvich C, Kulkarni J. Borderline personality disorder, trauma, and the hypothalamus‐pituitary‐adrenal axis. Neuropsychiatr Dis Treat 2019;15:2601‐12
13. Schulze L, Schmahl C, Niedtfeld I. Neural correlates of disturbed emotion processing in borderline personality disorder: a multimodal meta‐analysis. Biol Psychiatry 2016;79:97‐106.
14. Degasperi G, Cristea IA, Di Rosa E et al. Parsing variability in borderline personality disorder: a meta‐analysis of neuroimaging studies. Transl Psychiatry 2021;11:314
15. Steele, K.R., Townsend, M.L., Grenyer, B.F.S. Parenting stress and competence in borderline personality disorder is associated with mental health, trauma history, attachment and reflective capacity. // bord personal disord emot dysregul 2020. №7, article number №8.
16. Zimmerman M, Becker L. The hidden borderline patient: patients with borderline personality disorder who do not engage in recurrent suicidal or self‐injurious behavior. Psychol Med 2023;53:5177‐84. [DOI] [PubMed] [Google Scholar][Ref list]
    
17. Tomko RL, Trull TJ, Wood PK et al. Characteristics of borderline personality disorder in a community sample: comorbidity, treatment utilization, and general functioning. J Pers Disord 2014;28:734‐50. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar][Ref list]
    
18. Sadock B., Sadock V., Ruiz P. Kaplan & Sadock's synopsis of psychiatry: behavioral sciences/clinical psychiatry/Eleventh edition. Philadelphia: Wolters Kluwer, 2015. 1458 p
19. Линехан М. Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности: Пер. с англ. – СПб.: Издательский дом “Вильямс”, 2007 – 558с.
20. Rishede MZ., Juul S., Bo S., et al. Personality Functioning and Mentalizing in Patients With Subthreshold or Diagnosed Borderline Personality Disorder: Implications for ICD-11 // Front Psychiatry. 2021. №31;12:634332. doi: 10.3389/fpsyt.2021.634332. PMID: 33868051; PMCID: PMC8044580..
21. Burghardt J., Gradl S., Knopp M., et al. Psychopathology and Theory of Mind in patients with personality disorders // Borderline Personal Disord Emot Dysregul. 2023. №10(1):18. doi: 10.1186/s40479-023-00224-1.
22. Bora E. A meta-analysis of theory of mind and ‘mentalization’ in borderline personality disorder: a true neuro-social-cognitive or meta-social-cognitive impairment? // Psychol Med. 2021. №51(15). pp. 2541–2551. https://doi.org/10. 1017/S0033291721003718.
23. Burghardt J, Gradl S, Knopp M, Sprung M. Psychopathology and Theory of Mind in patients with personality disorders. Borderline Personal Disord Emot Dysregul. 2023 Jun 1;10(1):18. doi: 10.1186/s40479-023-00224-1. PMID: 37259167; PMCID: PMC10234024.
24. Ф. Йоманс, Д. Кларкин, О. Кернберг. Психотерапия, фокусированная на переносе, при пограничном расстройстве личности, клиническое руководство – М, 2018. - 498 С.
25. Бек А., Фримен А. Когнитивная терапия расстройств личности. Спб.: Питер, 2025. – 656 с.
26. Янг Дж., Клоско Дж., Вайсхаар М. Схема-терапия. Практическое руководство: Пер. с англ. - СПб.: ООО “Диалектика”, 2020. 464 с.: ил.
27. Бейтман, Э.У., Фонаги П. Лечение пограничного расстройства личности с опорой на ментализацию — М.: «Институт общегуманитарных исследований», 2016. 250 с.
28. Клинические рекомендации "Специфические расстройства личности" (утв. Министерством здравоохранения РФ, 2024 г.)
29. Shah R, Zanarini MC. Comorbidity of Borderline Personality Disorder: Current Status and Future Directions. Psychiatr Clin North Am. 2018 Dec;41(4):583-593. doi: 10.1016/j.psc.2018.07.009. Epub 2018 Oct 16. PMID: 30447726.
30. Eskander N, Emamy M, Saad-Omer SM, Khan F, Jahan N. The Impact of Impulsivity and Emotional Dysregulation on Comorbid Bipolar Disorder and Borderline Personality Disorder. Cureus. 2020;12(8):e9581. Published 2020 Aug 5. doi:10.7759/cureus.9581
    
31. Rao S, Broadbear J. Borderline personality disorder and depressive disorder. Australas Psychiatry. 2019;27(6):573-577. doi:10.1177/1039856219878643
    
32. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/1...
33. https://www.cochrane.org/CD005652/BEHAV_psychologi...
34. Oud M, Arntz A, Hermens ML, Verhoef R, Kendall T. Specialized psychotherapies for adults with borderline personality disorder: A systematic review and meta-analysis. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry. 2018;52(10):949-961. doi:10.1177/0004867418791257
    
35. Linehan MM., Korslund KE., Harned MS., et al. Dialectical behavior therapy for high suicide risk in individuals with borderline personality disorder: a randomized clinical trial and component analysis // JAMA Psychiatry. 2015. №72(5): pp. 475-82
36. Farrell JM, Shaw IA, Webber MA. A schema-focused approach to group psychotherapy for outpatients with borderline personality disorder: a randomized controlled trial. J Behav Ther Exp Psychiatry. 2009 Jun;40(2):317–28.
37. Clarkin JF, Levy KN, Lenzenweger MF, Kernberg OF. Evaluating three treatments for borderline personality disorder: a multiwave study. Am J Psychiatry. 2007 Jun;164(6):922-8. doi: 10.1176/ajp.2007.164.6.922. PMID: 17541052.
38. Bateman A, Fonagy P. 8-year follow-up of patients treated for borderline personality disorder: mentalization-based treatment versus treatment as usual. Am J Psychiatry. 2008;165:631–8.
39. Setkowski K., Palantza C., van Ballegooijen W., et al. Which psychotherapy is most effective and acceptable in the treatment of adults with a (sub)clinical borderline personality disorder? A systematic review and network meta-analysis // Psychol Med. 2023. №53(8). pp. 3261-3280. doi: 10.1017/S0033291723000685.. PMID: 37203447; PMCID: PMC10277776.
40. Giesen-Bloo J., van Dyck R., Spinhoven P., et al. Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder: randomized trial of schema-focused therapy vs transference-focused psychotherapy // Arch Gen Psychiatry. 2006. №63(6). рр. 649-58. doi: 10.1001/archpsyc.63.6.649