Пограничное расстройство личности

Для постановки диагноза, у человека должны присутствовать признаки из следующих групп [1-3]:

I Симптомы, связанные с импульсивностью (как минимум, 3 признака из перечисленных):

1. Выраженная тенденция действовать импульсивно, без учета последствий своих действий, в том числе – потенциально опасных (например, употребление ПАВ, вождение в нетрезвом виде, сексуальные контакты без использования средств барьерной контрацепции со случайными партнёрами);
2. Частое вовлечение в конфликты, в особенности в ситуациях, когда окружающие стремятся препятствовать импульсивным поступкам;
3. Вспышки гнева, трудности с контролем которого приводят к вербальной и физической агрессии;
4. Трудности в поддержании деятельности, которая не приводит к немедленному результату или вознаграждению, в результате чего пациенты могут испытывать трудности на учебе и работе, в том числе – приводящие к отчислению и увольнению
5. Нестабильность настроения: оно может существенно меняться даже при воздействии малозначительных (с точки зрения окружающих пациента людей) факторов

II Симптомы, относящиеся к пограничному паттерну (как минимум, 2 признака из перечисленных)

1. Неопределенность образа «Я», и, как следствие, нестабильность целей, ценностей и предпочтений. Человеку сложно понять, кто он «на самом деле», и поэтому его поведение может быть крайне непоследовательным.
2. Склонность к построению эмоциональное интенсивных и нестабильных взаимоотношений. В отношениях пациент склонен к чередующимся периодам идеализации и обесценивания партнёра, что может приводить к частым разрывам и воссоединениям. Это, в свою очередь, вызывает и усиливает эмоциональные кризисы.
3. Избегание одиночества и чувства покинутости, в том числе – путём прикладывания значительных усилий. Люди с ПРЛ могут раз за разом возвращаться в деструктивные отношения, стремятся любыми путями, в том числе – путем вербальной или физической агрессии, удержать партнёра рядом.
4. Самоповреждающее и\или суицидальное поведение
5. Хроническое чувство внутренней пустоты

ПРЛ, по данным исследований, встречается у 1 - 2,7% общей популяции [4, 5]. Расстройство чаще встречается у женщин [16, 17], однако степень половых различий сильно разнится от выборки к выборке (от большей встречаемости ПРЛ среди женщин на десятые процента до большей встречаемости в несколько раз) в зависимости от особенностей конкретного исследования.

Для развития ПРЛ необходимо сочетание следующих групп факторов:

Биологические факторы

Это уязвимость к развитию расстройства на уровне наследственной предрасположенности, особенностей темперамента, строения головного мозга и особенностей протекания процессов при его работе. Существуют отдельные исследования биологических факторов риска развития ПРЛ, которые, однако, нуждаются в дополнительном уточнении:

• Дисбаланс в функционировании гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси – системы острого реагирования на стресс [11, 12]
• Нарушение подавления высшими корковыми центрами нижележащих структур (миндалевидного тела и гиппокампа) или лобно-лимбический дисбаланс [6, 13, 14]
• Нарушения в паттерне активации височно-теменного соединения в ответ на обратную связь от других людей в социальных ситуациях [7]
• Дисфункция окситоциновой системы, которая в норме играет важную роль в формировании надежной привязанности [8, 9]

В развитии ПРЛ важную роль играет неблагоприятный детский опыт [10, 15]: наличие в анамнезе сексуализированного и физического насилия, эмоционального и физического пренебрежения увеличивает риск развития расстройства.

Марша Линехан, создательница диалеликтико-бихевиоральной терапии, одного из методов психотерапевтического лечения ПРЛ, ввела понятие инвалидирующего окружения (или инвалидирующей семьи) [19]. В такой семье ребенок, который изначально обладает эмоциональной уязвимостью (в силу биологических факторов), не учится распознаванию своих эмоций и способам их регуляции, а формирует убеждения, что выражение негативных эмоций – это стыдно и неприемлемо, и, как результат, не доверяет своим эмоциям. Понятие инвалидирующей семьи связано и с самоповреждениями, эмоциональной дизрегуляцией: в детском возрасте пациент получает информацию, что какую-либо эмоциональную реакцию родителей, их заботу можно вызвать только в экстремальных ситуациях, в частности, при интенсивных эмоциональных реакциях и селфхарме.

Помимо этого, низкий уровень дохода, разлука с семьей, низкий уровень образования также предрасполагают к возникновению расстройства, хотя и не являются факторами, специфичными исключительно для ПРЛ [18].

• Трудности с распознаванием эмоций: как собственных, так и чужих [20-22]. Это может приводить к появлению и усилению страха покинутости, поскольку люди с ПРЛ могут приписывать окружающим те чувства и мысли, которых на самом деле нет [23, 27]. Также, по тому же самому механизму, такое приписывание (в научной литературе обозначается термином гиперментализаци) может приводить к реакциям гнева.
• Нестабильные представления о себе и других, которые часто меняются от чрезмерной идеализации к обесцениванию. В процессе развития личности обычно происходит формирование более сложных и реалистичных взглядов на себя и других: у людей есть недостатки, но также есть и достоинства. При ПРЛ мир становится черно-белым, с дефицитом подобных серых оттенков [24, 25]
• Сложности с распознаванием и удовлетворением собственных эмоциональных потребностей [26]

Указанные группы факторов тесно переплетены между собой и оказывают значимое взаимное влияние друг на друга.

Основа диагностики ПРЛ – диагностическое интервью, которое проводит врач-психиатр в рамках приёма. Также в диагностике используются экспериментально-психологическое обследование (ЭПО), которое представляет собой набор диагностических методик и тестов для более глубокой оценки мышления, поведения и эмоционально-волевой сферы, его проводит клинический психолог [28]

ПРЛ часто встречается вместе с другими расстройствами, например, с биполярным аффективным расстройством [30], депрессивным расстройством [31], тревожными расстройствами [29]. Также симптомы ПРЛ и симптомы других расстройств могут напоминать друг друга (например, колебания настроения встречаются и при БАР, и при ПРЛ [1-3], но их характер будет различаться), поэтому процесс диагностики у специалиста так необходим.

Первой линией терапии ПРЛ (то есть, терапией с наибольшим уровнем доказательности и эффективности) является психотерапия [28, 32, 33]. Следующие методы имеют научные доказательства их эффективности при ПРЛ:

1. Диалектико-бихеовиоральная терапия [35];
2. Схема-терапия [36];
3. Терапия, фокусированная на переносе [37];
4. Терапия, основанная на ментализации [38]

В настоящий момент не существует свидетельств преимущества одного из указанных методов терапии над другим [34, 39, 40]. Выбор конкретного метода зависит от клинической ситуации, доступности того или иного вида помощи и предпочтений пациента.

В настоящий момент данные, демонстрирующие эффективность медикаментозной терапии в отношении симптомов ПРЛ, ограничены. Медикаментозная терапия используются в следующих ситуациях [28,32]:

1. Помимо ПРЛ у пациента присутствует и другое психическое расстройство, в отношении которого требуется назначение медикаментозной терапии.
2. В настоящий момент у пациента отсутствует возможность регулярного психотерапевтического лечения и назначение медикаментозной терапии в данной ситуации будет предпочтительным по отношению к полному отсутствию терапии.