Преэклампсия

Преэклампсия – это серьезное осложнение беременности, которое:

• Проявляется после 22 недель
• Характеризуется повышенным артериальным давлением (≥140/90 мм рт.ст.)
• Сопровождается потерей белка вместе с мочой (протеинурией).

Чем опасна преэклампсия?

И этот вопрос хочется рассмотреть особенно внимательно. Потому что когда беременной сообщаешь о том, что у нее преэклампсия – в ее глазах читается неуверенность и растерянность: «Ведь я себя хорошо чувствую! Почему мне не стоит доверять своим ощущениям?»

Потому что страшна не сама преэклампсия. Это ПРЕ состояние.

На самом деле, мы боимся ее осложнений.

Тревогу нагнетать не хочется, но понимание, какова цена ошибки, наделит информацию из статьи особой ценностью.

Опасность для матери:

Риск поражения органов:

• острая почечная недостаточность (могут «отказать» почки)
• острая печеночная недостаточность
• отек головного мозга
• отек легких
• инфаркт миокарда

Риск развития эклампсии – это судорожный синдром у беременных, напоминающий эпилепсию.

Эклампсия опасна тем, что во время приступа высок риск травматизации беременной и кровоизлияния в головной мозг (инсульта).

Опасность для ребёнка:

1. Острая гипоксия. То есть сосуды плаценты спазмируются и малыш недополучает кислород. Такое может произойти на фоне приступа эклампсии.
2. Хроническая гипоксия. При преэклампсии сосуды плаценты сужены и не совсем адекватно реагируют на регуляцию. Это приводит к тому, что малыш получает меньше питательных веществ и кислорода. Из-за этого он может развиваться медленнее и не соответствовать сроку.
3. Отслойка плаценты. Это опасное состояние и для мамы и для малыша. Плацента – это огромный клубок сосудов, который связывает стенку матки и “домик” малыша. Если она отделится от матки не в процессе родов, когда матка сокращается, то возникнет кровотечение. Массивность этого кровотечения может быть настолько выраженной, что есть риски гибели и плода, и матери.

Как часто беременные сталкиваются с преэклампсией?

По данным ACOG, RCOG преэклампсию выявляют от 5-8% беременных до 37 недель [7,8].

Если говорить о России, то по данным Росстата за 2021

• 5-7% всех беременностей (каждая 15-20 женщина)
• Тяжелые формы: 1-2% случаев
• Доля преэклампсии в структуре материнской смертности: 12-18%

То есть мы понимаем, что речь идет об очень серьезных вещах.

И наша задача сделать все возможное, чтобы профилактировать подобное состояние (а мы можем). А также своевременно выявить его и оказать помощь.

Попробуем разобраться: как и почему возникает преэклампсия простыми словами.

Начнем с общих понятий.

Плацента – это орган, который является буфером между организмами матери и малыша.

Плацента – это по сути клубок мелких сосудов.

Эти сосуды буквально прорастают в стенки матки и оттуда получают кислород и питательные вещества для плода.

Так вот, этот процесс по налаживанию взаимосвязи между мамой и малышом, по прорастанию сосудов в стенку матки и формированию нормальной функционирующей плаценты завершается до 16 недель (запомним этот срок).

Сосуды плаценты подвергаются регуляции, как и все остальные сосуды в теле женщины.

Так вот, при формировании преэклампсии существует некий «дефект» в регуляции сосудов плаценты: она дисфункциональная.

Если говорить грубо, то сосуды плаценты «сужены».

Организм пытается этот дефект компенсировать. И в ответ на это в организме матери происходят следующие процессы:

1. Повышается артериальное давление – организм пытается «протолкнуть» кровь через суженные сосуды;
2. Повреждаются стенки сосудов, в том числе и почек, что приводит к появлению белка в моче;
3. Жидкость выходит за пределы сосудов, чтобы компенсировать растущее давление и возникают отеки.

В это время может быть недостаток кислорода для плода из-за сужения артерий плаценты.

Все это может происходить в организме условно здоровой мамы и до критического момента оставаться незамеченным. Вот почему очень важна оценка факторов риска в первом триместре, чтобы помочь женщине и ребенку.

На часть факторов риска мы повлиять можем, на часть – нет.

Факторы риска, на которые не можем повлиять:

• Первая беременность (риск в 3 раза выше)
• Многоплодная беременность (двойня/тройня)
• Преэклампсия в предыдущей беременности (риск рецидива около 40%)
• Семейная история (у мамы или сестры была преэклампсия)
• ЭКО
• Предыдущие беременность/роды закончились неблагоприятно: мертворождение, низкий вес при рождении и тд.

Факторы риска, на которые мы можем повлиять:

• Возраст младше 18 или старше 35 лет
• Интервал между беременностями >10 лет
• Ожирение (ИМТ >30 увеличивает риск в 2-4 раза)
• Хронические заболевания (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, хроническая болезнь почек, системная красная волчанка антифосфолипидный синдром)

Что мы можем сделать для первичной профилактики (профилактировать само заболевание)?

1. Тщательный сбор анамнеза и расчет рисков на основании анамнеза.

Это значит, что нам нужно уточнить все факторы риска.

2. Далее поставить баллы согласно инфографике ACOG: https://www.acog.org/womens-health/infographics/preeclampsia-and-pregnancy

Это значит, что все анамнестические данные мы делим на 2 категории: высокий риск и умеренный риск.

К факторам высокого риска относятся:

• преэклампсия в предыдущую беременность
• текущая беременность многоплодная
• у пациентки гипертоническая болезнь
• у пациентки сахарный диабет 1 или 2 типа
• у пациентки хроническое заболевание почек
• у пациентки аутоиммунное заболевание, которое влияет на сосуды, например, системная красная волчанка

Если один из факторов риска присутствует – риск высокий (ниже разберем, какая тактика).

К факторам умеренного риска относятся:

• первая беременность
• индекс массы тела ≥30 кг/м2
• преэклампсии у матери или сестры (часто по маме мы мало что знаем. Но на ее анамнез преэклампсии могут указывать низкий вес при рождении ребенка, специально вызванные преждевременные роды, связанные с давлением или ухудшением работы почек)
• возраст ≥35 лет
• рождение ребенка с низким весом в предыдущую беременность
• беременность после ЭКО
• принадлежность к негроидной расе
• низкий доход (да, ACOG включил это в свои критерии, возможно, из-за особенностей питания и доступности медицинской помощи)

Если мы насчитали 2 и более фактора умеренного риска, то итоговый риск возникновения преэклампсии высокий (ниже разберем, какая тактика).

1. Расчет рисков на основании данных первого скрининга.

2. На 11-13 недели все женщины в РФ проходят первый скрининг.

3. Беременная сдает кровь на PAPPA и ХГЧ, выполняет УЗИ.

4. Доктор УЗИ или гинеколог берет эту информацию и заносит в специальный калькулятор, как здесь https://fetalmedicine.org/research/assess/preeclampsia/first-trimester

Нам нужны данные по анамнезу, измерение артериального давление, пульсационный индекс маточных артерий.

Иногда дополнительно можно взять анализ на PlGF – это биохимический маркер, специфический для преэклампсии. Он является полезным диагностическим инструментом, но его прогностическая ценность пока не ясна. Поэтому в России его не используют, как правило. Ждем апдейтов.

Итак, задача гинеколога, ведущего беременность, сложить оценку риска по скринингу и по анамнезу и резюмировать: высокий риск или нет (ниже разберем, какая тактика)?

Что мы делаем для вторичной профилактики? То есть мероприятия, направленные на раннее выявление преэклампсии.

Здесь хочется отметить, что если у женщины низкий риск по скринингу, это не значит, что её гарантировано минует чаша сия. Базовый риск для популяции все еще около 5% по данным ВОЗ. Поэтому при любом риске мы продолжаем настороженно выявлять ранние признаки преэклампсии.

И вот как:

1. Измерение артериального давления на каждом приеме.

Тут очень важно делать это корректно. Вот какие правила измерения описаны в российских клинических рекомендациях по преэклампсии:

• Рекомендовано положение сидя в удобной позе, рука находится на столе на уровне сердца, нижний край манжеты (ширина 12-13 см, длина 35 см) должен быть на 2 см выше локтевого сгиба, размер манжеты должен соответствовать размеру руки.
• АД измеряют в состоянии покоя (после 5 минутного отдыха) 2 раза с интервалом не менее минуты; при разнице >5 мм рт. ст. производят одно дополнительное измерение, при этом два последних значения усредняются.
• АД измеряют на обеих руках, если оно разное, то ориентируются на более высокие значения.
• У пациенток, страдающих сахарным диабетом, АД необходимо измерять в положении сидя и лежа, и учитывать более высокое АД. Показатели должны быть зафиксированы с точностью до 2 мм рт. ст.

К сожалению, на практике эти правила нарушаются: фиксируют значение только по одной руке, трактуют высокие результаты как «синдром белого халата» и тд.

2. Оценка мочи на наличие белка.

Сейчас за беременность мы сдаем мочу трижды: в первом триместре, во втором и в третьем.

Но промежутки между контрольными точками слишком большие. Поэтому принято решение оценивать белок в моче при помощи тест-полосок.

То есть с 22 недели на каждый прием пациентка приносит правильно собранную мочу и доктор прямо там оценивает наличие белка.

Если по тест-полоскам в моче есть присутствие белка более 0,3, то этот анализ отправляется в лабораторию для более точной диагностики.

И диагноз устанавливается уже на основании общего анализа мочи.

3. Оцениваем отеки.

Этот вопрос мы задаем на каждом приеме. Но проблема в том, что отеки в принципе характерны для беременности. Поэтому не ясно, когда отеки считать красным флагом, а когда нормой.

Поэтому к ним больше не относятся как к диагностическому критерию.

Однако, нас однозначно насторожат выраженные резко нарастающие отеки лица и рук. Мы можем также определить скрытые отеки по внезапной прибавке массы тела, например, более 1 кг в неделю. Особенно в совокупности с высоким давлением и/или белком в моче. Поэтому мы также тщательно должны измерять вес.

Что же должно насторожить саму пациентку и ее врача?

• Сильная головная боль
• Отеки лица и рук (не только ног)
• Тошнота/рвота во второй половине беременности
• Мелькание «мушек» перед глазами
• Боль в верхней части живота или в правом подреберье

Чаще всего эти симптомы преэклампсии появляются в третьем триместре.

При появлении этих симптомов нужно срочно обратиться к врачу!

Ранняя диагностика помогает предотвратить осложнения преэклампсии и сохранить здоровье мамы и малыша.

Также в этот раздел хочу добавить и время возникновения симптомов: с 22 недель до самых родов.

И очень важно, что преэклампсия может возникнуть и после родов! Да, послеродовая преэклампсия существует. Самые высокие риски в первые 48-72 часа. И даже в течение первых 6-ти недель послеродового периода.

Основные критерии:

1. Артериальное давление ≥140/90 (два измерения с интервалом 4 часа)
2. Белок в моче (≥ 0,3 г в суточной моче или ≥0,3 г/л в 2-х порциях мочи, взятых с интервалом 6 часов)

То есть при выявлении этих двух параметров женщине выставляется диагноз преэклампсия.

Также в этом разделе хочется указать, что не любое повышение давления или наличие белка в моче является преэклампсией.

Если есть давление, но нет белка – это гестационная артериальная гипертензия (возникшая только во время беременности и пройдет после) или хроническая артериальная гипертензия (была до беременности и/или останется после).

Для определения тактики нам также необходимо оценить степень тяжести, это рассмотрим в разделе «Классификация».

При установлении этого диагноза нам понадобятся еще несколько анализов:

1. Клинический анализ крови (смотрим эритроциты и тромбоциты)
2. Анализ крови на АЛТ, АСТ, креатинин.

Также нам необходимо провести диагностику состояния плода: фетометрия + допплерометрия.

Классификаций преэклампсии много.

Например, ранняя (до 34 недель) и поздняя (после 34 недель).

Также выделяют преэклампсию, возникшую во время беременности, во время родов, в первые 48-72 часа после родов и в первые 6 недель после родов

Но классификация, которая имеет клиническая значение, это разделение на тяжелую и умеренную преэклампсию.

В наших клинических рекомендациях приводят следующую таблицу [1]:

По ней доктор может более точно диагностировать тяжелую преэклампсию, ведь тактика очень сильно отличается.

Если преэклампсия выявлена до 37 недель беременности, самый важный вопрос здесь: где пациентка будет получать лечение – амбулаторно или в условиях стационара под наблюдением врачей?

В России часто беременные с диагностированной преэклампсией госпитализируют, она обследуется на этапе стационара полностью, подбирается терапия.

Уточняют диагноз – умеренная или тяжелая преэклампсия. Устанавливают: хорошо ли терапия компенсирует давление? Уточняют состояние плода: КТГ, фетометрия, допплер.

Если нет показаний к родоразрешению и пациентка хорошо компенсирована, она выписывается под наблюдение гинеколога домой.

Пациентки с умеренной преэклампсией могут наблюдаться амбулаторно, регулярно сдавая анализы и контролируя давление.

Какую терапию получает беременная с умеренной преэклампсией?

Терапию, направленную на снижение давления.

Могут использоваться такие препараты, как метилдопа или нифедипин [1,2]. Также могут подбираться варианты комбинированной терапии с клонидином, урапидилом. NICE также предлагает использовать лабеталол [9].

Очень важно не снизить давление слишком сильно. Поэтому беременная продолжает измерять давление 3 раза в день.

Ходит так до доношенного срока 37 недель.

Беременная должна:

• 2-3 раза в день измерять давление.
• Оценивать белок в мочи 2-3 раза в неделю.
• Сдавать клинический анализ крови 1 раз в неделю.
• Сдавать анализ крови на АЛТ, АСТ, креатинин 1 раз в неделю
• Делать КТГ 1 раз в неделю с 26 недели
• Делать допплер 1 раз в 2 недели [1].

При ухудшении состояния пациентка экстренно госпитализируется.

Показания:

• АД ≥160/110 мм рт.ст. (даже однократно!).
• Головная боль, не снимаемая анальгетиками.
• Нарушение зрения (мушки, пелена перед глазами).
• Боль в эпигастрии/правом подреберье (риск HELLP-синдрома!).
• Снижение диуреза (выделения мочи) (<500 мл/сут).
• Признаки гипоксии плода (снижение шевелений, патологическая КТГ) [1].

В 37 недель пациентка госпитализируется планово.

Почему не ждут дольше? Потому что донашиваем мы в интересах плода.

На сроке более 37 недель его прогноз на жизнь и здоровье практически не меняется. Но при этом каждый день беременности – риск для мамы. Поэтому 37 недель – это компромисс.

При этом роды индуцируют, стараются запустить процесс родов через естественные родовые пути. Преэклампсия не является показанием к кесареву сечению сама по себе, если в процессе родов состояние пациентки стабильное.

А что если выявили тяжелую преэклампсию?

Пациентка с тяжелой преэклампсией госпитализируются сразу, экстренно. Какой-то период времени она может получать терапию.

Но основным лечением будет родоразрешение. Именно поэтому нередко преэклампсия становится причиной для индуцированных (вызванных намеренно) преждевременных родов. Потому что продолжение беременности опасно и для мамы, и для малыша.

Если же преэклампсия диагностирована после 37 недель, пациентку стабилизируют и запускают процесс родов [1].

Что же ждет беременную с тяжелой преэклампсией до 37 недель?

1. Она госпитализируется и наблюдается в условиях стационара: проходит полное обследование (кровь, моча), выполняется КТГ, УЗИ, допплер. Ставится более точный диагноз. И назначается лечение для того чтобы протянуть так 48 часов.
2. Эти 48 часов нам нужны для того чтобы ввести профилактику респираторного дистресс-синдрома новорожденного (вводят глюкокортикостероиды маме). То есть помочь недоношенному малышу лучше подготовить легкие. Это делается, если преэклампсия диагностирована до 34 недели.
3. Ввести магнезию. Магнезия служит тут двум целям:

• снизить вероятность судорог (эклампсии)
• нейропротекция головного мозга недоношенного малыша (профилактика ДЦП)

Как правило, магнезию для этих целей назначают на сутки. Но иногда могут продлить для профилактики судорожного синдрома. На фоне терапии магнезией важно:

1. Ежедневно проводить мониторинг состояния плода, выполняют КТГ.
2. Оценивать родовые пути и начинают индукцию родов.

Тяжелая преэклампсия при стабильном состоянии пациента не является показанием к экстренному кесареву сечению.

Но если в процессе этих 48 часов наблюдения или в процессе родов ситуация выходит из-под контроля - родоразрешение путем экстренного кесарева сечения.

После родов также назначают капельницу с магнезией, чтобы профилактировать судорожный синдром.

Далее пациентка попадает в условия реанимации для тщательного наблюдения. При стабилизации состояния ее переводят в послеродовую палату, корректируют назначение препаратов, снижающих давление.

В течение первых 7 дней нужен дополнительный контроль давления.

1. На этапе планирования беременности.

Понятно, что не все на свете можно предусмотреть и запланировать идеально, но все же рекомендации следующие:

• выбираем оптимальный возраст для рождения ребенка (18-35 лет)
• планируем последующие беременности с интервалом менее 10 лет
• нормализуем массу тела, если ИМТ более 30
• стабилизируем состояние по хроническим заболеваниям (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, хроническая болезнь почек и тд) - получаем консультации смежных специвалистов (терапевт, нефролог и тд) с учетом планирования беременности
• подробно собираем анамнез мамы/ сестры/сестер
• в процессе ЭКО не подсаживаем несколько эмбрионов намеренно

2. На этапе беременности.

• своевременно встать на учет по ведению беременности (оптимально 9-10 недель)
• пройти первый скрининг, честно отвечать на вопросы, например, о курении
• пройти вместе с врачом, который ведет беременность, расчет индивидуального риска на основе анамнеза.

Выявлен низкий риск?

Поздравляю! Но помним, что базовый риск остается на уровне 1-5%.

Поэтому:

• на каждом приеме измеряем давление на двух руках по всем правилам
• сдаем мочу 1 раз в первом и третьем триместре. С 22 недель определяем наличие белка по тест-полоскам на каждом приеме
• стараемся точнее следить за весом, чтобы своевременно заметить изменения (в идеале измерять перед приемом с утра после туалета без одежды).

Выявлен высокий риск?

Ничего страшного, у нас есть инструменты, с помощью которых можно снизить риски:

• самостоятельно измеряем давление 2-3 раза в неделю и при ухудшении состояния - ведем дневник
• до 16 недели начинаем прием низких доз аспирина 150 мг/сут. Желательно вечером. Пьем до 34-36 недель [1,3].
• во время проведения второго скрининга проводится допплер и рассчитываются риски еще раз

Также здесь большое поле для немедикаментозной профилактики.

Советы довольно банальные, но от этого не менее ценные.

Это правда рабочие схемы.

• отказ от физически тяжелой работы, работы связанной с длительным стоянием, ночной работы.
• умеренная физическая нагрузка. Идеально, если это будет аэробная нагрузка (плавание, быстрая ходьба, ходьба в горку или по лестнице, велотренажер/велосипед/эллипс, аквааэробика). То есть смысл в том, чтобы немного увеличивалась частота сердечных сокращений, но так, чтобы можно было разговаривать без одышки или петь. Стремимся к занятиям 3-4 раза в неделю по 45 минут [1].
• оценить: достаточно ли вы потребляете кальция (это делает доктор) [5]. Суточная потребность 1200-1500 мг/сут. Наша задача включать продукты с высоким содержанием кальция:
  • Молочные продукты (молоко, сыр, творог, йогурт).
  • Рыба (консервированные сардины).
  • Овощи (кейл, брокколи, шпинат).
  • Орехи и семена (миндаль, кунжут).
  • Обогащенные продукты (соевое молоко, тофу).
• доктор может попросить повести дневник питания и оценить потребление по специальной таблице. Если из пищи его недостаточно, то дополнительно назначают 1000-1500 мг в сутки.
• оценить достаточно ли вы потребляете омега 3 (это делает доктор).

Чтобы компенсировать полностью омегу 3, нужно потреблять рыбу 2-3 порции (около 150 г) в неделю. Если из пищи его недостаточно, то дополнительно назначают 600-900 мг ДГК + ЭПК в сутки [7].