Аденомиоз

Общие сведения

Аденомиоз матки - это хроническое состояние, которое характеризуется прорастанием внутреннего слоя эндометрия в мышечный слой.

Эпидемиология аденомиоза неясна, поскольку данные в исследованиях часто основывались на оценке состояния матки после гистерэктомии. Согласно этим данным, частота аденомиоза варьируется в широком диапазоне от 9 до 62% у пациенток, перенесших гистерэктомию. По некоторым данным аденомиоз чаще встречается у пациенток с лейомиомами.

Аденомиоз ранее описывался как заболевание, развивающееся в возрасте от 40 и 50 лет, что также является возрастом, в котором выполняется большинство гистерэктомий. Однако исследования с использованием визуализационной диагностики (УЗИ или МРТ) аденомиоза показывают, что аденомиоз часто выявляется в более молодом возрасте (распространенность от 20 до 35%). Средний возраст пациентов с аденомиозом, подтвержденным методами визуализации, составляет 26 лет.

Группы риска по развитию аденомиоза: более ранний возраст менархе (<10 лет), более короткая продолжительность менструального цикла (<25 дней) и использование менопаузальной гормональной терапии.

Аденомиоз может чаще возникать у пациенток, перенесших операцию на матке.

Классификация

Классифицируют аденомиоз по глубине поражения матки:

  • Стадия I – патологические изменения ограничены подслизистой оболочкой тела матки.
  • Стадия II – патологический процесс распространяется на мышечные слои.
  • Стадия III – патологический процесс распространился на всю толщу мышечной оболочки матки до наружной серозной оболочки.
  • Стадия IV – вовлечение в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины малого таза и соседних органов.

Но данная классификация используется только в отечественной практике, так как степень глубины поражения не влияет тактику, поэтому в зарубежных рекомендациях её не рассматривают.

Также аденомиоз можно разделить на:

  1. Диффузный аденомиоз - клетки эндометрия могут располагаться в хаотичном порядке в миометрии.
  2. Очаговый аденомиоз - при макроскопическом осмотре очаговый аденомиоз может напоминать лейомиому, но без ее характерной псевдокапсулы, которая позволяет легко произвести энуклеацию во время хирургической резекции.
  3. Заболевание соединительной зоны - соединительная зона является границей между эндометрием и миометрием. Наличие эндометриальной ткани внутри миометрия является патогномоничным признаком для аденомиоза.



Симптомы

Аденомиоз может долго время протекать бессимптомно или иметь либо один, либо несколько симптомов у одного пациента:

  • болезненные менструации (дисменорея)
  • обильные и/или продолжительные (больше 8 дней) менструации, нередко приводящие к анемии, коричневые выделения, появляющиеся до и после окончания менструаций
  • хроническая тазовая боль
  • депрессия, тревога, синдром хронической усталости, как следствие длительного существования хронического болевого синдрома

Причины

Точную причину для каждого пациента определить на данный момент не представляется возможным. Есть только несколько теорий:

  • имплантационная: из-за обратного выброса менструальной крови по маточным трубам происходит оседание клеток эндометрия и дальнейшее его разрастание.
  • эмбриональная: очаги аденомиоза развиваются из остатков мюллеровых протоков в процессе эмбриогенеза репродуктивной системы у зародыша.
  • инвагинация (впячивание) структур эндометрия в миометрий.
  • дисгормональная: аденомиоз развивается из-за измененной реакции рецепторов в ткани миометрия на эстроген и прогестерон, что способствуют патофизиологии аденомиоза.
  • травма соединительной ткани между миометрием и эндометрием (например, кесарево сечение, выскабливание полости матки).

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании жалоб, клинической картины и при помощи методов инструментальной диагностики.


1. УЗИ органов малого таза. Аденомиоз тела матки можно диагностировать при выполнении УЗИ, если имеются эхо признаки по критериям MUSA:

  • прямые: указывают на наличие эктопической ткани в миометрии (анэхогенные “лакуны”, гиперэхогенные включения, субэндометриальные линии)
  • косвенные: это те, которые вторичны по отношению к наличию ткани эндометрия в миометрии (мышечная гипертрофия – шаровидная матка, асимметрия стенок, веерообразные тени и др.)

Здесь очень важны насмотренность врача и класс ультразвукового аппарата.

2. МРТ органов малого таза: для оценки глубины поражения миометрия, дифференцировать миоматозные узлы от аденоматозных. Нередко аденомиоз сочетается с эндометриозом или миомой матки и здесь нам важно оценить наличие или отсутствие разрастаний в соседние органы (мочевой пузырь, прямая кишка, яичники и т.д), так как понимание всей картины поможет хирургу для построения тактики перед операцией. Целесообразно обеспечить интерпретацию МРТ таза специалистом в области гинекологической визуализации.

3. Гистероскопия: для дифференциальной диагностики причин АМК (аномальные маточные кровотечения), одной из которых также может быть аденомиоз.

4. Подтверждение диагноз “аденомиоз” получает по результатам гистологии после гистерэктомии (тотальное удаление матки).

Лечение аденомиоза:

Метод лечения подбирается для каждой пациентки индивидуально. Важно понимать, что аденомиоз - это хроническое состояние, и вылечить его полностью мы не можем, а терапия направлена на уменьшение клинических проявлений этого заболевания. Поэтому учитывается несколько моментов: возраст, репродуктивные планы, степень тяжести заболевания, наличие/отсутствие противопоказаний к гормональным препаратам.

1. Для купирования болевого синдрома и уменьшения объема кровянистых выделений используются:

  • нестероидные противовоспалительные препараты
  • кровоостанавливающие препараты - транексамовая кислота.

2. Если беременность не планируется и необходима контрацепция, то 1 линия терапии - это гормональные препараты: внутриматочная гормональная система с левоноргестрелом 52 мг, комбинированные гормональные контрацептивы (КОК, пластырь, вагинальное кольцо), чисто прогестиновые оральные контрацептивы (ЧПОК), подкожный контрацептивный имплантат с этоногестрелом, диеногест. Агонисты и антагонисты ГнРГ – комбинации аналогов гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) используются для лечения тяжелых форм АМК, с сопутствующими заболеваниями, по типу множественной миомы, как 2 линия гормональной терапии.

3. Если планируется беременность, то в этом случае использование гормональной терапии не может рассматриваться. Можно использовать симптоматическое лечение, исходя из жалоб.

4. Хирургическое лечение - гистерэктомия: при отсутствии репродуктивных планов и положительного эффекта от медикаментозной терапии.

5. Эмболизация маточных артерий - как альтернатива для тех пациенток, у которых гормональная терапия оказалась неэффективной и которые отказываются или имеют противопоказания к гистерэктомии. Данная операция не показана тем, кто в будущем планирует беременность.

6. Реабилитация: на фоне частых приступов тазовых болей, в том числе при половых контактах, в дальнейшем может развиться дисфункция мышц тазового дна. В этом случае необходимо рассматривать дополнительно консультацию реабилитолога.

Профилактика

Специфической профилактики аденомиоза не существует. При появлении таких симптомов, как обильные и длительные (больше 8 дней), болезненные менструации, болезненные половые акты - нужно обязательно обратиться к гинекологу.
Аденомиоз связан с риском развития латентного дефицита железа и анемии, поэтому грамотное и вовремя подобранное лечение может снизить риски развития этих состояний.

Заключение

Самое важное, что необходимо понять: если выставлен диагноз “аденомиоз” или есть характерные симптомы, указывающие на него, это не конец. Для каждого пациента всегда возможно подобрать именно тот вид лечения и наблюдения, который сможет улучшить качество жизни. Приходите на прием, и мы обязательно с этим разберемся!

Источники:

1. Клинические рекомендации “Эндометриоз” от 2024 года

2. UpToDate “Uterine adenomyosis”

3. Ультразвуковые признаки аденомиоза, MUSA 2022 года

4. Термины, определения и измерения для описания сонографических особенностей миометрия и новообразований матки: консенсусное мнение группы морфологической сонографической оценки матки (MUSA)

5. Клинические рекомендации от 2024 года “Аномально маточные кровотечения”

Поделиться статьей

Кто вам поможет

Волкова Екатерина Николаевна
Волкова Екатерина Николаевна Акушер-гинеколог, врач ультразвуковой диагностики Сможет помочь: завтра 17:00
Подробнее о враче