Маловодие при беременности

О маловодии при беременности говорят нечасто. По статистике, такая патология регистрируется у 2-10 % рожениц по данным UpToDate. Но несмотря на редкость, эта патология заслуживает внимания. Рассказываем, что такое маловодие у беременных, какие риски связаны с ним связаны, и как решать проблему.

Общие сведения

Во время беременности плод окружают околоплодные воды или амниотическая жидкость. Эта жидкость на 98-99% состоит из воды с микроэлементами, нутриентами, гормонами и продуктами жизнедеятельности плода. От количества вод зависит благополучное течение беременности и родов.

Откуда берутся околоплодные воды?

Жидкость образуется преимущественно за счет работы почек плода, а также за счет секреции жидкости легкими. Воды заглатываются малышом, а еще всасываются плодными оболочками и капиллярами плаценты. Так происходит частичный обмен с кровотоком плода.

Зачем нужны околоплодные воды:

• содержат питательные вещества и запас жидкости для плода;
• поддерживают необходимую малышу температуру;
• защищают от инфекций;
• защищают плод от механических и шумовых воздействий;
• защищают пуповину от сдавления;
• дают пространство для развития легких, опорно-двигательной системы и желудочно-кишечного тракта плода;
• дают малышу свободно двигаться
• ближе к родам помогают малышу расположиться вниз головой .

В норме объем вод увеличивается вместе со сроком беременности. Пик по объему примерно в 34-36 недель - 1-1,5 литра. Чуть позже количество вод начинает уменьшаться.

По причинам, перечисленным ниже, количество вод может быть больше или меньше нормы. Для обозначения уменьшения объема вод менее 500 мл врачи используют термин «олигогидрамнион», но есть и более простой термин – маловодие.

Чем опасно маловодие при беременности?

Оно может привести к задержке внутриутробного развития, повлечь за собой деформацию костных структур, недоразвитие легких плода, сдавление пуповины и нарушение кровоснабжения, приводить к преждевременным родам. А иногда, к сожалению, повышать риск внутриутробной гибели плода.

Чем может быть опасно маловодие, выявленное на поздних сроках перед родами?

В родах повышается риск слабости родовой деятельности и гипоксии плода, а также послеродового кровотечения. Также при маловодии увеличивается частота аспирации мекония новорожденными и риск госпитализации новорожденного в отделение интенсивной терапии.

Маловодие при беременности чаще развивается в III триместре, но встречается и во II-ом. Чем раньше возникает маловодие, тем больше вероятность его связи с аномалиями и пороками развития плода, особенно мочевыделительной системы.

Маловодие развивается постепенно. Но в случае преждевременного разрыва плодных оболочек и подтекания околоплодных вод - достаточно быстро.

Классификация

В зависимости от количества околоплодных вод по УЗИ различают три степени маловодия – легкую, среднюю и тяжелую. Количество вод определяется индексом амниотической жидкости (АИ).

Легкое и среднее маловодие часто объединяют в понятие “умеренное маловодие” при беременности. Чрезмерно большой недостаток околоплодных вод называется выраженное маловодие, или ангидрамнион.

Симптомы

Симптомов маловодия нет, чаще всего его обнаруживают случайно на УЗИ.

На приеме врач заподозрит неладное, если темпы роста высоты дна матки отстают от нормы или отчетливо пальпируются части плода.

Признаки маловодия в родах:

• оболочки на головке плода натянуты;
• плодный пузырь плоский, не наливается во время схватки .

При выраженном маловодии беременные ощущают болезненность при движении плода. Если причина маловодия - преждевременный разрыв плодных оболочек и подтекание околоплодных вод, могут быть жалобы на обильные жидкие выделения из половых путей.

Причины

1. Врожденные пороки мочевыделительной системы плода, в том числе их отсутствие (уретры, почек, мочеточников, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала).
2. Некоторые аномалии развития бронхолегочной системы.
3. Хромосомные аномалии (особенно трисомия по 13 хромосоме – синдром Патау).

Почему при этих аномалиях формируется маловодие? Давайте вспомним, как формируются околоплодные воды. Основные источники вод — это как раз таки мочевыделительная и дыхательная системы плода. При патологиях уменьшается количество мочи и легочного секрета, а значит уменьшается количество вод.

1. Задержка роста плода. Сама задержка роста бывает на фоне преэклампсии, гипертонической болезни, тромбофилии, хронической патологии почек матери. Нарушение кровотока в сосудах плаценты тоже может приводить к развитию маловодия. (NB! Нет диагноза – хроническая плацентарная недостаточность, а уж тем более нет эффективного лечения этого состояния).
2. Отслойка плаценты, тромбоз сосудов плаценты и инфаркт плацентарной ткани.
3. Фето-фетальный трансфузионный синдром при многоплодной беременности, при котором один плод получает больше жидкости и у него развивается многоводие, а второй – меньше. У него формируется маловодие.
4. Перенашивание беременности. При доношенном сроке количество вод начинает постепенно снижаться. Поэтому при перенашивании маловодие встречается часто.
5. Прием таких лекарственных препаратов как: ингибиторы АПФ (препараты для снижения артериального давления), бесконтрольный прием нестероидных противовоспалительных препаратов.
6. Бактериальные и вирусные инфекции. Чаще всего это инфекции группы TORCH (токсоплазмоз, краснуха, герпетическая инфекция, цитомегаловирусная инфекция) и парвовирусная инфекция. Но они встречаются редко и их непросто заподозрить. При внутриутробной инфекции на УЗИ чаще всего выявляют и другие признаки инфекционного поражения плода.
7. Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО). При этом будет подтекание околоплодных вод. Но иногда подтекание настолько скудное, что его можно не заметить. В этом случае поможет тест на подтекание вод AmniSure и УЗИ, на котором, будут видны признаки маловодия.
8. Внутриутробная гибель плода

Часто выявить причину маловодия не удается. Это называется идиопатическое маловодие.

Диагностика

Количество околоплодных вод оценивают на УЗИ.

Специфических жалоб и симптомов у маловодия нет. Но врач заподозрит проблему и отправит на УЗИ если обнаружит: отставание окружности живота и высоты стояния дна матки от срока беременности, урежение шевелений или сердцебиения плода.

На УЗИ врач посчитает индекс амниотической жидкости (АИ).

Норма АИ = 5 - 24 см

АИ < 5 см - это маловодие

АИ = 5 - 8 см - это пограничные значения. Некоторые врачи УЗД трактуют это, как «тенденция к маловодию». Но доказательств повышения рисков для беременной и плода при таком АИ нет. Поэтому диагноза «тенденция к маловодию» не существует.

Другой ультразвуковой показатель количества околоплодных вод - глубина наибольшего вертикального кармана. Размер менее 2 см - критерий маловодия.

Норма глубины наибольшего вертикального кармана = 2-8 см

После подтверждения диагноза на УЗИ пациентке предложат дообследование для установки причины маловодия, а также для контроля за состоянием плода.

Врач УЗД внимательно осмотрит малыша для выявления возможных пороков и аномалий развития плода, оценит маркеры хромосомных аномалий. Если из-за выраженного маловодия ультразвуковая затруднена, врач предложит:

- амниоинфузию. Это введение 200 мл физиологического раствора в плодный пузырь через прокол;

- выпить беременной 1-2 литра воды. Это должно увеличить накопление жидкости в плодном пузыре.

Эти манипуляции увеличивают объем околоплодных вод до 48 часов, что может улучшить визуализацию на УЗИ.

Если выявится порок развития плода, для детального изучения иногда порекомендуют выполнение МРТ плода. Также для дообследования порекомендуют консультацию генетика и инвазивную диагностику для получения генетического материала плода. К инвазивной диагностике относятся:

- амниоцентез - забор околоплодных вод через прокол плодного пузыря через живот матери,

- кордоцентез - биопсия пуповины через живот матери,

- плацентобиопсия - биопсия ткани плаценты таким же способом.

Инвазивные методики - это «золотой стандарт» диагностики генетической патологии плода. Если пара отказывается от выполнения инвазивной диагностики, возможно выполнение НИПТ - неинвазивного пренатального теста для выявления ДНК плаценты в крови матери. Но он считается менее точным, чем инвазивные методики.

При жалобах на подтекание околоплодных вод, исключают преждевременный разрыв плодных оболочек. С помощью тест-полосок AmniSure на приеме, врач ищет белковый маркер PAMG-1 околоплодных вод в выделениях из влагалища.

Тесты на подтекание околоплодных вод из аптек в виде прокладок менее информативны, поскольку измеряют рН выделений, а не реагируют с PAMG-1 белком околоплодных вод. рН будет выше нормы не только при подтекании околоплодных вод, но и при таких нарушениях микрофлоры влагалища как бактериальный вагиноз и аэробный вагинит.

Рутинно на инфекции всем обследоваться не нужно.

Для контроля за состоянием плода рекомендовано выполнять КТГ (кардиотокографию). Этот как ЭКГ, только для сердцебиения малыша.

Лечение

Тактика зависит от состояния пациентки и плода, недели, на которой выявлена проблема, а также от степени ее тяжести.

Требуются периодическое внимание врача, КТГ и УЗИ с допплерометрией в динамике.

Лекарственных препаратов для лечения маловодия, «плацентарной недостаточности», «задержки роста плода», «улучшения микроциркуляции в плаценте» не существует. Все, что иногда предлагается (например, курантил, трентал, пентоксифиллин, актовегин и прочие фуфломицины), не обладает доказанной эффективностью.

Ранее мы писали о гидратации беременной для улучшения визуализации при выполнении УЗИ. В исследованиях ежедневное питье около 1,5 л гипотонических растворов (содержат соли меньше, чем физиологический раствор) в течение около 2 недель давало положительные результаты при идиопатическом многоводии, но пока это скорее экспериментальная методика. Но в целом беременным с маловодием можно рекомендовать обильное питье.

Введение жидкости в плодный пузырь (амниоинфузия) тоже давало положительные результаты в исследованиях. Также может предлагаться скорее, как экспериментальное лечение.

При подтверждении внутриутробной инфекции и наличии этиотропного лечения для этой инфекции, могут быть рекомендованы антибактериальные и противовирусные препараты.

Если маловодие умеренное, признаки инфекции отсутствуют, а состояние плода стабильное, беременность можно продолжать наблюдать до 37 недели. При ухудшении состояния плода в динамике, появлении признаков гипоксии рекомендовано экстренное родоразрешение.

При возникновении маловодия в доношенном сроке начинают планировать родоразрешение. Потребности в пролонгировании беременности в этом случае нет.

При преэклампсии, гипертонической болезни или других хронических заболеваниях, требуется наблюдение за состоянием будущей матери. Это контроль АД, белка в моче, а при тяжелом течении – клинического и биохимического анализов крови. В случае декомпенсации рекомендована госпитализация для наблюдения в стационаре, и, возможно, срочное родоразрешение.

Если это выраженное маловодие при беременности в 3 триместре, а объем амниотической жидкости уменьшился до критического показателя, требуется госпитализация для непрерывного наблюдения за состоянием плода и, вероятно, скорейшего родоразрешения.

Если срок беременности менее 34 недель и произошло досрочное излитие околоплодных вод, врач назначит глюкокортикостероиды для профилактики респираторного дистресс-синдрома плода, в случае если произойдут преждевременные роды. Благодаря глюкокортикостероиддам легкие плода созревают быстрее.

В родах при маловодии проводят амниотомию – прокол плодного пузыря, для профилактики развития слабости родовой деятельности.

Роды ведутся под непрерывным мониторингом сердцебиения плода при помощи КТГ, так как риски сдавления пуповины в родах при маловодии выше.

Само по себе маловодие не показание к кесареву сечению. Показания определяются в зависимости от наличия сопутствующей акушерской и соматической патологии, состояния плода, готовности родовых путей и других факторов.

Бывает так, что причиной маловодия оказываются пороки развития плода, которые несовместимы с жизнью. В этом случае по медицинским показаниям или по желанию пациентки возможно прерывание беременности.

Профилактика

Специфической профилактики маловодия не существует.

При планировании беременности важно добиться компенсации хронических заболеваний, отказаться от вредных привычек. При наличии генетических заболеваний и пороков развития в семье, получите консультацию генетика. Проверьте необходимость вакцинации от кори, краснухи и ветряной оспы, проверив уровень IgG на эти инфекции за 3 месяца до планирования беременности.

Во время беременности придерживайтесь здорового образа жизни, пейте достаточное количество жидкости, полноценно и сбалансированно питайтесь. Соблюдайте профилактику инфекций: тщательно мойте руки, избегайте контактов с инфекционными больными, соблюдайте правила личной гигиены, гигиены приготовления пищи, не употребляйте термически не обработанные продукты, продукты домашнего производства (фермерские сыры, домашнее мясо, паштеты, рыбу), избегать контактов с грызунами.

Поскольку чаще всего маловодие выявляется случайно, не пропускайте плановых осмотров и сообщайте врачу о любых проблемах со здоровьем, изменении самочувствия, перенесенных инфекциях, подъемах давления, появлении выделений из половых путей и изменении активности малыша.

Маловодие при беременности встречается не часто. Но может стать серьезной проблемой. Беременной женщине нужно следить за самочувствием, избегать переутомления, стрессов, регулярно проходить плановые осмотры.

Своевременное выявление патологии помогает составить адекватный план наблюдения за состоянием беременной и малыша. Контроль в динамике помогает вовремя решить о необходимости вмешательств, доносить и родить здорового ребенка.

Источники

1. Beloosesky R., Ross M. G., Levine D. Oligohydramnios: Etiology, diagnosis, and management //UpToDate, Waltham, MA (Accessed on August 26, 2020). – 2020.
2. Papageorghiou A. T. et al. International standards for symphysis-fundal height based on serial measurements from the Fetal Growth Longitudinal Study of the INTERGROWTH-21st Project: prospective cohort study in eight countries //bmj. – 2016. – Т. 355.
3. Савельева Г. М. и др. Национальное руководство //Акушерство–М.: Гэотар-Медиа.–2015. – 2015.