Инсульт: что это такое, каким он бывает и почему время имеет решающее значение

• что такое инсульт и какие существуют виды;
• как проявляется инсульт в зависимости от его типа;
• как проводится диагностика и от каких состояний важно отличить инсульт;
• основные принципы лечения;
• современные подходы к профилактике;
• почему «сосудистые» и «ноотропные» препараты не применяются в лечении и профилактике.

Инсульт – это, в первую очередь, вид острого нарушения мозгового кровообращения.

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) – это клинический синдром, при котором внезапно развивается очаговая неврологическая симптоматика (изменение рефлексов, силы мышц, чувствительности). Данный термин используются как предварительный диагноз до проведения нейровизуализации (КТ или МРТ головного мозга). После дообследования используются термины «ишемический инсульт», «геморрагический инсульт» или «транзиторная ишемическая атака».

Важно, инсульт – это не болезнь, которая развивается постепенно, а экстренное состояние. Такое же опасное как инфаркт миокарда.

Существует два основных вида инсульта, которые различаются по механизму возникновения и подходам к лечению.

Это самый частый вариант ОНМК, составляет около 80–85% всех инсультов. Он возникает, когда сосуд, питающий участок мозга, закупоривается тромбом (кровяной сгусток), атеросклеротической бляшкой (скопление холестерина на стенке сосуда) или эмболом (тромб, переместившийся по кровотоку из другого сосуда). В результате закупорки сосуда, кровь перестаёт поступать к определённой зоне мозга, и происходит гибель нейронов. За несколько секунд или часов развиваются признаки нарушения функций мозга, которые длятся более суток или приводят к смерти.

На компьютерной томографии участок ишемического инсульта определяется по сниженному (более темному) сигналу и, как будто «стертыми», нечеткими границами, по сравнению со здоровыми участками головного мозга.

• атеросклероз (то есть множество холестериновых бляшек) крупных артерий;
• образование тромбов в сердце (например, при фибрилляции предсердий);
• в результате заболеваний, влияющих на сосудистую стенку: гипертония, сахарный диабет;
• реже – расслоение сосудов, врождённые аномалии сосудов, нарушения свёртываемости крови.

Возникает при разрыве сосуда и кровоизлиянии в ткань мозга или под его оболочки (субарахноидальное, субдуральное кровоизлияние). При этом кровоизлияние не должно быть связано с травмой, то есть возникает спонтанно.

Основные виды инсульта, в зависимости от распространения крови в полости черепа:

• внутримозговое (паренхиматозное) кровоизлияние;
• внутрижелудочковое (вентрикулярное) кровоизлияние;
• субарахноидальное кровоизлияние (часто связано с разрывом аневризмы сосуда головного мозга);
• субдуральное кровоизлияние;
• смешанный вариант (субарахноидально-паренхиматозный, паренхиматозно-вентрикулярный и др.).

В отличие от ишемического инсульта, геморрагический инсульт на компьютерной томографии выглядит как участок с повышенным (ярким) сигналом. Так происходит, потому что кровь резко отличается по плотности от ткани мозга и, как будто, «светится» на снимках.

• неконтролируемая артериальная гипертензия (отсутствие лечения гипертонии и систолическое давление более 180-200 мм рт. ст.);
• сосудистые аномалии (аневризмы сосудов головного мозга, артерио-венозные мальформации);
• приём антикоагулянтов без должного контроля;
• нарушение свертываемости крови;
• кровоизлияние в опухоль головного мозга.

Геморрагический инсульт встречается реже, но часто протекает тяжелее.

Симптомы инсульта зависят от:

• типа инсульта;
• зоны мозга, которая пострадала;
• объёма поражения.

Основные признаки инсульта

Проявления инсульта в первую очередь зависят от участка пораженного сосуда и области, которую этот сосуд кровоснабжает.

Передняя мозговая артерия

Симптомы:

• Слабость мышц и/или снижение чувствительности на противоположной стороне тела с преобладанием в ноге (по сравнению с рукой и лицом).
• Острые когнитивные нарушения, нарушение ходьбы

Средняя мозговая артерия

Симптомы:

• Слабость мышц и/или снижение чувствительности на противоположной стороне тела и/или выпадение полей зрения;
• Нарушение движения глаз.
• Острые когнитивные нарушения.
• Доминантное полушарие: моторная и/или сенсорная афазия (невозможность говорить или отсутствие понимания обращенной речи), аграфия (нарушение письма)
• Недоминантное полушарие: игнорирование раздражителей с одной стороны

Глазная артерия

Симптомы:

• Острая безболевая потеря зрения на один глаз

Задняя мозговая артерия

Симптомы:

• Выпадение полей зрения с одной стороны, снижение чувствительности в половине тела
• Нарушение координации движений
• Острые когнитивные нарушения (вовлечение таламуса)
• Слабость мышц в половине тела
• Поражение глазодвигательного нерва
• Ограничение движения глаз вверх (вовлечение среднего мозга)

Основная артерия

Симптомы:

• Угнетение сознания.
• Двусторонняя симметричная мышечная слабость.
• Несимметричное ограничение движения глазных яблок, точечные зрачки.
• Поражение тройничного и лицевого нерва.
• Острое головокружение.
• Слепота

Ключевой особенностью инсульта является внезапное начало симптомов. Наиболее типичные симптомы:

• слабость или онемение лица, руки или ноги (чаще с одной стороны);
• нарушение речи (человек говорит невнятно или не понимает обращённую к нему речь);
• асимметрия лица;
• нарушение зрения на один или оба глаза;
• резкое головокружение, нарушение координации;
• внезапная сильная головная боль (особенно при кровоизлиянии).

Для быстрого распознавания инсульта часто используют правило FAST. Необходимо попросить человека улыбнуться, поднять руки, назвать свое имя:

F (Face) – перекос лица;

A (Arm) – слабость в руке;

S (Speech) – нарушение речи;

Ишемический инсульт чаще развивается без боли, симптомы могут нарастать постепенно (в течение нескольких минут или часов) или возникать «ступенчато», накладываясь друг на друга. Геморрагический инсульт нередко начинается с очень сильной головной боли, тошноты и/или рвоты, быстрого угнетения сознания.

Но в основном проявления у обоих типов инсульта будут похожи, так как они зависят в первую очередь от зоны мозга, которая вовлекается в процесс. И отличить ишемическое поражение от геморрагического часто можно только с помощью КТ или МРТ.

С чем важно отличать инсульт

Не всегда внезапные неврологические симптомы – это инсульт. Существуют состояния, которые могут его имитировать:

• мигрень с аурой;
• эпилептический приступ;
• гипогликемия (низкий уровень сахара крови);
• поражения вестибулярного аппарата (вестибулярный нейронит, болезнь Меньера, ДППГ);
• инфекционные и воспалительные заболевания мозга.

Именно поэтому самостоятельно «переждать» симптомы опасно – только медицинская диагностика позволяет точно установить причину и определить необходимую тактику лечения.

Диагностика инсульта проводится в условиях стационара и начинается как можно быстрее после поступления пациента.

Основные методы диагностики:

• КТ головного мозга – позволяет быстро исключить кровоизлияние;
• МРТ головного мозга – более чувствительна к ишемическим изменениям;
• КТ- или МР-ангиография для оценки проходимости сосудов и их строения;
• Лабораторные анализы;
• ЭКГ;
• Ультразвуковое исследование сосудов шеи и сердца (эхокардиография).

КТ головного мозга без контрастирования является предпочтительным методом первичной диагностики благодаря своей доступности, скорости выполнения и высокой чувствительности в выявлении кровоизлияний.

МРТ в режиме диффузионно-взвешенных изображений более чувствительна для выявления ишемических изменений и может обнаружить инсульт уже через несколько минут после начала симптомов. Но, МРТ диагностика менее доступна, а само исследование весьма длительное, что критично в экстренных случаях, когда требуется быстрое и специфичное лечение (например, направленное на растворение тромбов или их удаление из сосуда).

КТ- или МР-ангиография позволяют оценить анатомию сосудов, наличие острых и хронических окклюзий (закупорок сосуда), аневризм, сосудистых аномалий строения.

Лабораторные анализы помогают определить показания и противопоказания к экстренной терапии инсульта, или установить другую причину состояния пациента (например, гипогликемия – снижение уровня глюкозы в крови или изменение показателей свертываемости).

ЭКГ проводится для оценки сердечного ритма и исключения инфаркта миокарда.

УЗИ сосудов шеи и ЭхоКГ сердца дают информацию о распространенности атеросклеротического поражения сосудистой стенки и помогают исключить тромбообразование в полостях сердца.

Цель диагностики – не только подтвердить инсульт, но и определить его тип и причину, так как от этого зависит лечение.

У молодых пациентов без факторов риска может потребоваться расширенное обследование для исключения редких причин инсульта, таких как антифосфолипидный синдром, аутоиммунные заболевания, наследственные сосудистые заболевания.

Лечение инсульта проводится строго в соответствии с его типом, тяжестью, зависит от времени с момента начала симптомов и всегда проводится в специализированном стационаре.

Главная цель лечения – восстановление кровотока в пораженном участке мозга и ограничение распространения зоны нарушенного кровотока. Существует два основных метода:

1) Тромболитическая терапия (растворение тромба специальными препаратами) – возможна только в первые 4,5 часа (иногда в первые 9 часов) и при отсутствии противопоказаний;

2) Механическая тромбэктомия – удаление тромба из сосуда с помощью специального катетера под контролем рентгена, может быть проведена в срок до 6 часов или в первые сутки от начала симптомов;

Поэтому при появлении симптомов инсульта необходимо немедленно обращаться за медицинской помощью.

Другие методы лечения, особенно когда специальное лечение (тромболизис и тромбэкстракция) недоступны или противопоказаны, включают следующее:

• контроль артериального давления, сердечного ритма, сахара крови, температуры тела – не зависят от тяжести и времени начала инсульта; Эти состояния требуют контроля и коррекции.
• ранняя реабилитация.

При геморрагическом инсульте тромболитическая терапия противопоказана, так как она может усилить кровотечение. Лечение заключается в следующем:

• стабилизация жизненно важных функций;
• контроль артериального давления;
• при необходимости – нейрохирургическое вмешательство (удаление крови из головного мозга);
• профилактика осложнений (увеличение гематомы, распространение кровоизлияние в другие области).

Понимание факторов риска инсульта критически важно для его профилактики. Факторы риска подразделяются на немодифицируемые (на которые мы не можем повлиять или изменить их) и модифицируемые (которые можно контролировать).

• Возраст (риск инсульта увеличивается с возрастом)
• Пол (у мужчин риск выше в молодом возрасте, у женщин – в пожилом, после 55)
• Раса и этническая принадлежность
• Наследственность

На них можно и нужно воздействовать.

Крупное международное исследование INTERSTROKE показало, что 10 потенциально модифицируемых факторов риска связаны примерно с 90% всех инсультов во всем мире. К ним относятся:

• Артериальная гипертензия (повышенное артериальное давление) – самый важный фактор риска, связанный с 47,9% всех инсультов
• Недостаточная физическая активность
• Повышенный уровень холестерина и других липидов крови
• Несбалансированное питание (лучше придерживаться принципа питания по Гарвардской тарелке)
• Ожирение
• Психосоциальные факторы (тревога, депрессия)
• Курение
• Заболевания сердца (особенно нарушения ритма сердца)
• Злоупотребление алкоголем
• Сахарный диабет

Первичная профилактика в первую очередь направлена на контроль факторов риска и работу с теми факторами, на которые можно повлиять. Основные направления:

• контроль артериального давления;
• отказ от курения;
• контроль и коррекция уровня холестерина;
• контроль сахара крови и лечение сахарного диабета;
• лечение нарушений сердечного ритма;
• регулярная дозированная физическая активность;
• нормализация массы тела (физическая нагрузка, средиземноморская и DASH-диета )

Цель этого варианта профилактики – не допустить повторный инсульт. К методам первичной профилактики добавляется следующее:

• антиагреганты или антикоагулянты – препараты, разжижающие кровь. Назначаются по показаниям, в зависимости от типа перенесенного инсульта и настоящих факторов риска;
• при необходимости повторный подбор препаратов для контроля давления;
• статины – замедляют рост атеросклеротических бляшек;
• лечение основного заболевания, вызвавшего инсульт;
• регулярное наблюдение у врача.

В практике до сих пор широко применяются так называемые «сосудистые» препараты, ноотропы, средства, «улучшающие мозговое кровообращение».

Эти препараты не имеют доказанной эффективности в лечении или профилактике инсульта и не входят в международные клинические рекомендации.

Они:

• не уменьшают зону поражения мозга;
• не улучшают прогноз;
• не предотвращают повторный инсульт;
• могут создавать ложное ощущение «лечения».

Современная медицина опирается не на «подпитку сосудов», а на контроль факторов риска и доказанные методы терапии.

Инсульт – это не случайность. В большинстве случаев ему предшествуют годы:

• неконтролируемой гипертензии;
• атеросклероза;
• нарушений ритма сердца;
• метаболических нарушений.