Атопический дерматит

20% - 40%пациентов, обратившихся к дерматологу, причиной заболевания кожи будет атопический дерматит.. Он встречается одинаково часто у мужчин и женщин разного возраста. Атопический дерматит есть у 20% детей и у 2-8% взрослых. (4)

Что такое атопический дерматит

Атопический дерматит (атопическая экзема) - это наследственное воспалительное заболевание кожи, которое возникает под влиянием “внешней среды”. Заболевание хроническое, зуд беспокоит долго, с повторяющимися обострениями.

У 60 % пациентов дерматит начинается в первый год жизни, наиболее часто с 3х до 6ти месяцев, у 90 % - в первые 5 лет. Атопический дерматит может стартовать и во взрослом возрасте. (1, стр. 19).

Атопический дерматит может протекать вместе с аллергическим ринитом и бронхиальной астмой (в их основе лежит схожий тип воспаления). Риск их развития у пациентов с дерматитом по разным данным 30–80%.

Если у людей с атопическим дерматитом последовательно развиваются аллергический ринит и бронхиальная астма, это называется атопический марш. Риски развития марша зависят от возраста начала болезни, степени тяжести, наличия сопутствующей пищевой аллергии и сенсибилизации (наличия чувствительности) к другим аллергенам. При раннем старте заболевания, среднетяжелом и тяжелом его течении, наличии сопутствующей сенсибилизации - риски развития астмы и ринита в будущем выше. (3)

Раньше считали, что атопический дерматит- это проявление пищевой аллергии. Но это не так. Атопический дерматит может сочетаться с пищевой аллергией и контакт с аллергеном может вызывать обострение дерматита, однако взаимосвязь с едой есть далеко не в 100% случаев.

Ассоциация с пищевой аллергией наиболее часто встречается в детском возрасте, особенно в группе до 2 лет, во взрослом возрасте связь обострений с пищей можно увидеть не так часто (31 и 24 % соответственно) (6). Также частота пищевой аллергии выше у людей со среднетяжелым и тяжелым дерматитом.

Важно понимать двунаправленную связь этих состояний. С одной стороны употребление пищевого аллергена может служить одним из факторов провоцирующих обострение дерматита, а с другой стороны атопический дерматит - это фактор риска развития пищевой аллергии за счет чрезкожной сенсибилизаций (это значит, что пищевые аллергены могут проникать через поврежденный кожный барьер и взаимодействовать с клетками иммунной системы, тем самым способствуя формированию антител и лимфоцитов к аллергену) (6).

Классификация

Общепринятой классификации не существует, однако в клинической практике используется деление по:

• Возрастному периоду: младенческий (до 2 лет), детский (до 12 лет), подростковый, взрослый.
• Стадии обострения ремиссии: полной и неполной
• По распространенности процесса: ограниченно-локализованный (до 10%), распространенный (до 50%), диффузный (более 50%)
• По степени тяжести: легкое течение, среднетяжелое течение, тяжелое течение

Симптомы

При атопическом дерматите на коже появляются высыпания, сопровождающиеся зудом. Их вид и локализация могут быть различными, это зависит от возраста и стадии воспалительного процесса в коже.

Для младенцев чаще характерно поражение щек, разгибательных поверхностей рук и ног, туловища-на этих местах возникают красные элементы в виде бляшек, также у детей часто можно заметить мокнутие.

У детей старшего возраста и при атопическом дерматите у взрослых симптомы проявляются следующим образом: высыпания часто локализуются в складках - локтевые, подколенные, шея. Довольно часто можно увидеть поражение кистей и век. Мокнутие присутствует редко, чаще можно увидеть утолщенную (лихенификация) и воспаленную кожу.

Характерным симптомом является зуд, причем зуд - это один из наиболее важных факторов, нарушающих качество жизни. При атопическом дерматите зуд многофакторный, то есть в его происхождении принимает участие множество механизмов, поэтому и лечение его должно быть комплексным.

Также немаловажным симптомом является выраженная сухость кожи.

Однако деление по виду и локализации высыпаний по возрастам довольно условно, разные типы поражения можно увидеть в разные возрастные периоды.

Причины атопического дерматита

В настоящее время основными причинами возникновения атопического дерматита считают различные генетически обусловленные дефекты эпидермального барьера и иммунной системы, которые реализуются при воздействии факторов окружающей среды.

Основные факторы, влияющие на возникновение и выраженность воспаления при атопическом дерматите называются «триггеры». Триггером может выступать как контакт с аллергеном, так и множество вещей неаллергенной природы - например, сухой воздух, вода, трение, пот, стресс и др.

На сегодняшний день имеется достаточно данных полагать, что атопический дерматит имеет генетическую предрасположенность. У 80% пациентов с дерматитом имеется отягощенная по аллергии наследственность (атопический дерматит, аллергический ринит, пищевая аллергия, бронхиальная астма у родственников).

Так в основе нарушения кожного барьера лежат мутации в структурных белках кожи -филаггрина, десмоглеина, корнеодесмозина и ингибитора сериновой протеазы.

Например, мутация в гене белка филаггрина обусловливает нарушение межклеточных связей в коже, снижение концентрации натурального увлажняющего фактора, который способствует удержанию влаги, а также повышению pH. Все это делает нашу кожу более чувствительной к внешним воздействиям и более проницаемой, в том числе и к аллергенам внешней среды.

Также фокус внимания сейчас смещен в сторону снижения церамидов в коже как еще одному фактору, способствующему нарушению барьерной функции, на данный момент разрабатываются местные средства с содержанием достаточной концентрации церамидов. (1 -согласительный документ адаир стр. 25)

Есть и другое немаловажное звено, ответственное за нарушение кожного барьера – иммунное. В коже людей с атопическим дерматитом имеется большое количество биологически активных веществ -интерлейкинов, иммунных клеток, которые также могут влиять на барьерные свойства и на иммунный ответ в коже. Таким образом, любое воздействие на кожу, даже микроповреждение запускает каскад иммунных реакций и приводит к воспалению. (1- согласительный документ адаир стр. 30-31)

Диагностика

Диагноз атопический дерматит является клиническим, то есть диагноз ставит врач в ходе осмотра.

Существуют критерии диагноза.

Обязательные (главные) критерии:

• Зуд
• Типичный вид и локализация элементов
• Хроническое и рецидивирующее течение
• Аллергия в анамнезе или отягощенная наследственность по аллергии

Дополнительные критерии:

Сухость кожи, повышенный уровень IgE, начало заболевания в раннем возрасте, хейлит (воспаление губ), экзема сосков, складка Денье-Моргана (складка под нижнем веком) и др.

Для постановки диагноза необходимо 3 основных критерия и 3 и более дополнительных.

Лечение атопического дерматита у взрослых и детей

У атопического дерматита есть несколько направлений терапии:

• Избегание факторов, провоцирующих обострение (триггеров)
• Базовый уход за кожей
• Купирование обострений

Триггерами могут служить: сухой воздух, трение, пот, недостаток увлажнения, контакт с химическими веществами, контакт со значимыми аллергенами (здесь речь не только о пищевой аллергии, обострения могут быть связаны также с контактом с животными или клещами домашней пыли, пыльцой и др.). Если пациенту известно, что приводит к обострению, то этого надо максимально избегать.

Диета показана только при наличии доказанной пищевой аллергии.

Купание: желательно ограничить время водных процедур до 10-15 минут, температура воды нейтральная 34-36 градусов, после душа или ванной обязательно нанести эмолент в течение 3 минут еще на влажную кожу.

Избегать травмирующих воздействий и избыточного трения кожи.

Уход за кожей специальными средствами эмолентами очень важен, так как коже не хватает увлажнения и для поддержания барьерных свойств важно регулярно использовать увлажняющие средства. Важно, чтобы их использование продолжалось и вне периода обострения и крема наносились на все тело, а не только там, где есть воспаление. Существуют разные текстуры и линейки средств, которые подбираются индивидуально под каждого пациента. Также немаловажно использование специальных средств для купания вместо обычного мыла, которое пересушивает кожу и нарушает pH-это масла для купания для атопичной кожи и гели по типу syndet.

В ряде исследований было показано, что использование увлажняющих средств способствует удлинению периодов между обострениями, уменьшению зуда, уменьшению времени использования лечебных средств.

Иногда врач может назначить влажные обертывания с эмолентами и лекарственными средствами, таким образом достигается более глубокое проникновение препаратов (имеются противопоказания, не рекомендуется применять без назначения врача).

Основными средствами для купирования обострения при атопическом дерматите являются местные противовоспалительные препараты, которые наносятся непосредственно на очаг воспаления.

Наиболее часто используемая группа это топические стероиды (гормоны), второй класс препаратов -это топические (местные) ингибиторы кальциневрина пимекролимус и такролимус.

Чаще первой линией терапии являются все же местные гормоны. Они различаются по степени активности и химической структуре, поэтому врач исходя из локализации поражения и стадии процесса определяется с выбором препарата. При использовании их под контролем врача риск побочных эффектов минимальный. Их преимущество состоит в том, что они проникают в более глубокие слои кожи и способствуют более быстрому купированию воспаления.

Ингибиторы кальциневрина работают в более поверхностных слоях и эффект от них не столь быстрый, однако их можно длительно применять в зоне вокруг глаз, лица, складках с тонкой кожей в отличие от гормонов (гормоны также можно применять в этих зонах, но более короткими курсами и под контролем врача).

Также в мире используются еще 2 группы местных препаратов: ингибитор фосфодиэстеразы 4 и местный ингибитор янус-киназ. В РФ на данный момент этих препаратов нет.

При среднетяжелых и тяжелых случаях атопического дерматита при недостаточном контроле на фоне местной терапии назначается системная терапия.

На сегодняшний день все более широкое распространение получают генно-инженерные биологические препараты, которые действуют на определенный цитокин и таким образом выключают один из элементов воспаления.

В России доступен препарат Дупилумаб (ингибитор ИЛ-4).

И ингибиторы янус-киназ- аброцитиниб и упадацитиниб.

Цитостатики и системные глюкокортикостероиды имеют ограниченное применение из-за высокого риска побочных эффектов.

В качестве улушения контроля при тяжелом и среднетяжелом течении также применяется фототерапия.

Профилактика

На данный момент нет доказанных методов профилактики возникновения дерматита (ведутся исследования по раннему началу использования эмолентов у групп риска).

Профилактика обострений включает:

• Минимизацию воздействия триггеров
• Регулярный уход за кожей
• Своевременное купирование обострений

Источники

1. Балаболкин И. И., Булгакова В. А., Елисеева Т. И. Атопический дерматит у детей. – Издательство" Медицинское информационное агентство", 2018.
2. Sidbury R. et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis in adults with topical therapies //Journal of the American Academy of Dermatology. – 2023. – Т. 89. – №. 1. – С. e1-e20.
3. Wollenberg A. et al. Consensus‐based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: part I //Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. – 2018. – Т. 32. – №. 5. – С. 657-682.
4. Davis D. M. R. et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis in adults with phototherapy and systemic therapies //Journal of the American Academy of Dermatology. – 2024. – Т. 90. – №. 2. – С. e43-e56.
5. Christensen M. O. et al. Prevalence of and association between atopic dermatitis and food sensitivity, food allergy and challenge‐proven food allergy: a systematic review and meta‐analysis //Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. – 2023. – Т. 37. – №. 5. – С. 984-1003.
6. Иванов О. Л., Львов А. Н., Миченко А. В. Атопический дерматит: современные представления //Русский медицинский журнал. – 2007. – Т. 19. – С. 1362