Депрессия

Каждая пятая женщина и каждый десятый мужчина в какой-то момент своей жизни страдают от депрессии [1], а в средствах массовой информации всё чаще поднимается проблема ментальных расстройств. В статье мы разберем основные проявления депрессии, причины её возникновения, способы диагностики и лечения данного состояния.

Общие сведения

Депрессия – это расстройство, которое может возникать в рамках различных заболеваний (по МКБ-10, [2]):

• депрессивного эпизода (т.е. однократно возникшего состояния депрессии),
• рекуррентного депрессивного расстройства (двух или более эпизодов депрессии в жизни),
• биполярного расстройства (когда депрессия чередуется с маниакальными, гипоманиакальными или смешанными эпизодами),
• шизоаффективного расстройства (когда наряду с изменениями настроения присутствуют симптомы шизофрении),

а также сопутствовать многим другим психиатрическим диагнозам.

Депрессия – это, простыми словами, выраженное снижение настроения, которое присутствует большую часть дня две недели подряд и сопровождается утомляемостью и утратой интересов и удовольствия.

Классификация

В зависимости от наличия или отсутствия в течении заболевания чередующихся маниакальных, гипоманиакальных и смешанных эпизодов различают биполярную и уни- или монополярную депрессию соответственно.

По степени тяжести депрессия подразделяется на легкую, умеренную и тяжелую, что определяется количеством присутствующих симптомов и степенью их выраженности [3].

С учетом клинических особенностей специалисты выделяют:

• меланхолическую д. (с преобладанием уныния и отсутствия удовольствия),
• тревожную д. (с симптомами взвинченности или напряжения, страхом),
• атипичную д. (с выраженным увеличением аппетита, продолжительности сна и др.),
• д. со смешанными чертами (т.е. при наличии симптомов противоположного полюса настроения – гипомании),
• д. с психотическими симптомами (при наличии бреда и галлюцинаций),
• д. с кататоническими проявлениями (с неподвижностью или выраженным двигательным возбуждением) [4].

Отдельными типами, связанными с особенностями периода возникновения, являются послеродовая и сезонная депрессии. Послеродовым периодом, чаще всего, считают 12 месяцев после рождения ребенка, а сезонная д. преимущественно возникает весной и осенью [4].

Симптомы

По МКБ-10, используемой в России, для постановки диагноза депрессии необходимо выделение, как минимум, двух обязательных симптомов и двух дополнительных в течение 14 дней [2].

К основным симптомам депрессии относят:

1. сниженное настроение (подавленность),
2. утрату интересов и удовольствия,
3. повышенную утомляемость и сниженную активность.

Другими признаками депрессии являются:

• снижение способности концентрации внимания,
• сниженные самооценка и чувство уверенности в себе,
• идеи вины и самоуничижительные мысли,
• мрачное и пессимистическое видение будущего,
• мысли или действия, направленные на самоповреждение и суицид,
• нарушенные сон и аппетит.

Причины

Причины и механизмы развития депрессии на сегодняшний день продолжают изучаться, однако считается, что депрессивные расстройства являются результатом взаимодействия биологических, психологических и социальных факторов, которые в совокупности составляют биопсихосоциальную модель [5]. Данный подход подразумевает, что болезнь – это результат взаимодействия генетической предрасположенности, специфики строения головного мозга, условий развития и воспитания, влияния окружения, социально-экономического статуса, культуральных особенностей (технологии, религия и др.) [6,7].

Биологически депрессия представляет собой сложное состояние, одним из возможных этиологических факторов которого является нарушение в работе центров головного мозга, которые отвечают за эмоции (например, лимбико-диэнцефальных структур). Традиционной же является моноаминовая гипотеза – представление о депрессии как результате дисбаланса серотонина, норадреналина и дофамина. Серотонин участвует в регуляции настроения, агрессии, сна и аппетита, норадреналиновые нейроны отвечают, в том числе, за настроение, возбуждение, аппетит, вознаграждение и побуждения, а дофаминовые важны для возбуждения, получения удовольствия, секса и психомоторной активности. Также описано влияние ацетилхолина, опиоидной системы, глутамата и γ-аминомасляной кислоты (ГАМК).

Другой возможной биологической основой является нарушение в нейроэндокринной системе, отвечающей за адаптацию организма к факторам внешней среды и стрессу (гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковя с-ма, ГГН-ось). Как значимые рассматриваются также повышенная активность нейронов, нарушения циркадных ритмов (например, ритма сон-бодрствование), нарушение процессов нейропластичности, нейровоспалительная теория и другие [8-11].

Описанные отклонения могут могут играть роль предрасполагающих факторов, однако психологические стрессоры могут спровоцировать или усугубить дисбаланс у предрасположенных людей – так стрессовые факторы, особенно в период становления личности в детском возрасте, могут с большей легкостью нарушать нейрохимию мозга. Наследование определенных генетических последовательностей может привести к нарушению способности справляться со стрессом, нарушению аффективной регуляции, включающему чрезмерную и недостаточную реакцию на жизненные ситуации [12, 13].

Диагностика

Оценка клинической картины и постановка диагноза проводятся врачом-психиатром/психотерапевтом путем беседы и наблюдения, т.к. не существует объективных лабораторных или инструментальных методов, позволяющих выявить депрессию.
Однако зачастую для исключения соматической (непсихиатрической) природы симптомов, а также оценки различных рисков здоровью могут назначаться дополнительные обследования [14-17]:

• общий и биохимический анализы крови,
• общий анализ мочи,
• уровни ТТГ, свободных фракций Т3 и Т4,
• электрокардиограмма (ЭКГ).

Также при наличии показаний в текущей клинической картине или вызывающих сомнения симптомов в прошлом могут быть назначены ЭЭГ, МРТ или КТ.

Как понять, что у тебя депрессия?

Для оценки выраженности симптомов существуют специальные шкалы – как заполняемые врачом, так и пациентом. К последним, т.е. к опросникам для самодиагностики, относятся Шкала Бека [18], Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS) [19], Шкала депрессии Цунга (Занга) [20], Шкала депрессии центра эпидемиологических исследований (CES-D) [21], PHQ-9 [22], а также узконаправленные самоопросники – Эдинбургская шкала послеродовой депрессии (EPDS) [23], Гериатрическая шкала депрессии (GDS) [24].

Важно, что одних лишь результатов самоопросников недостаточно для постановки окончательного диагноза, т.к. только врач может полноценно оценить клиническую картину и исключить сопутствующие состояния.

Как отличить депрессию от других состояний?

Для постановки диагноза и выбора тактики лечения врач определяет, в рамках какого психического расстройства возникла депрессия. Также необходимо отличать депрессию от расстройства адаптации, синдрома дефицита внимания и гиперактивности, реакции горя, вторичных нарушений настроения, причиной которых могут являться соматические (непсихиатрические) заболеваниями и прием препаратов.

Лечение

Лечение депрессии подбирается индивидуально и зависит от множества факторов:

1. клинической картины (тяжесть, длительность симптомов и др.),
2. истории протекания расстройства во времени,
3. предшествующего лечения,
4. пола,
5. возраста,
6. сопутствующих физических заболеваний,
7. принимаемой медикаментозной терапии.

Важным аспектом, учитываемым при выборе тактики лечения, является возможность наступления беременности [25-29]. В редких случаях при наличии показаний может быть рекомендовано стационарное лечение (круглосуточное нахождение в больнице).

На сегодняшний день эффективным подходом к лечению является комбинация медикаментозной терапии и психотерапии [30-32]:

• Психотерапия как единственный метод лечения может быть выбран только в случае депрессии легкой степени, в иных случаях – необходимо присоединение лекарственных препаратов [33-35].

Наиболее изученными и эффективными при депрессии формами психотерапии являются когнитивно-бихевиоральная (поведенческая) терапия (КПТ) [33], а также могут применяться и другие методы (терапия принятия и ответственности (ACT), диалектико-поведенческая терапия (DBT), схема-терапия, EMDR и др.), особенно в случае сочетания депрессии с другими проблемами.

• Медикаментозное лечение депрессии определяется диагнозом, поставленным врачом [36-37].

В случае, если симптоматика укладывается в рамки униполярной депрессии, препаратами выбора являются антидепрессанты различных классов, отличающихся по механизму действия и спектру побочных эффектов, а также особенностей лекарственного взаимодействия.

При установлении диагноза биполярное расстройство первой линией терапии являются стабилизаторы настроения и антипсихотики с антидепрессивным действием. Назначение антидепрессантов пациентам с биполярным расстройством может привести к дестабилизации состояния и даже развитию маниакальной фазы [38-43].

Эффект от медикаментозной терапии обычно возникает через 3–4 недели лечения, однако значимое улучшение развивается на 4–6-й или даже 8-й неделе. Нередко, начиная прием антидепрессантов, люди могут сталкиваться с неприятными побочными эффектами, такими как тошнота, диарея, головокружение, нарушения либидо и др. Данные неприятные симптомы обычно преходящие, т.е. купирующиеся через короткое время, и объясняются механизмом действия антидепрессантов на различные участки головного мозга и внемозговые структуры [44].

Важно, что при лечении депрессии, помимо купирования состояния и его стабилизации, необходима длительная противорецидивная (профилактическая) терапия. Стандартная продолжительность лечения препаратами – не менее полугода от момента достижения ремиссии. В индивидуальных случаях прием медикаментов может продолжаться несколько дольше, что решается индивидуально с лечащим врачом [45-46].

Профилактика

В настоящее время мер первичной профилактики депрессии, имеющих прочную доказательную базу, не разработано.

Однако немаловажными являются физическая активность, полноценные сон и питание, своевременное обращение к врачу при появлении волнующих симптомов, а также изменение ответа на стрессовые события и решение серьезных проблем в психотерапии может помочь профилактировать последующие проявления депрессии.

Заключение

Депрессия является сложным и многогранным состоянием, с которым сталкивается огромное количество людей по всему миру. Это не просто плохое настроение или проявление слабости, а серьезная медицинская проблема, которая требует помощи специалиста.

Лечение депрессии имеет ключевое значение для восстановления и улучшения качества жизни, а открытое обсуждение психического здоровья и поиск поддержки является нормальным и важным процессом. С депрессией можно справиться – существуют различные подходы к лечению, которые могут помочь вам вернуть радость и энергию в Вашу жизнь, ведь заботиться о своем психическом здоровье так же важно, как и о физическом.

В нашей клинике принимают бережные врачи-психиатры, которые с пониманием помогут Вам справиться с трудностями. К специалистам Вы можете обратиться, чтобы провести грамотную диагностику и индивидуально подобрать эффективное лечение. Не бойтесь обращаться за помощью, ведь это важный шаг на пути к выздоровлению.

Список литературы:

1. Sadock & Kaplan’s Comprehensive Textbook of Psychiatry, Vol. I,10th Ed., 2017
2. Всемирная организация здравоохранения. Международная классификация болезней (10-й пересмотр): Классификация психических и поведенческих расстройств: Клиническое описание и указания по диагностике. Пер.на рус.яз. СПб.: АДИС. 1994. С. 300.
3. Клинические рекомендации "Депрессивный эпизод, Рекуррентное депрессивное расстройство" (утв. Министерством здравоохранения РФ, 2021 г.)
4. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5), American Psychiatric Association, 2013.
5. Thase ME, Berton O, Hahn CY. Biological aspects of depression. In: Gotlib IH, Hammen CL, eds. Handbook of Depression. New York: Guilford; 2014.
6. Amstadter AB, Maes HH, Sheerin CM, Myers JM, Kendler KS. The relationship between genetic and environmental influences on resilience and on common internalizing and externalizing psychiatric disorders. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2015;51(5):669–678.
7. Nestler E.J., Barrot M., DiLeone R.J. et al. Neurobiology of depression. Neuron 2002; 34: 13–25.
8. Bauer M, London ED, Silverman DH, Rasgon N, Kirchheiner J. Thyroid, brain and mood modulation in affective disorder: insights from molecular research and functional brain imaging. Pharmacopsychiatry. 2003;36(Suppl 3):S215.
9. Bogdan R, Pagliaccio D, Baranger DA, Hariri AR. Genetic moderation of stress effects on corticolimbic circuitry. Neuropsychopharmacology. 2016;41:275–296.
10. Liu Z, Zhu F, Wang G, Xiao Z, Wang H. Association of corticotropin-releasing hormone receptor1 gene SNP and haplotype with major depression. Neurosci Lett. 2006;404:358.
11. Miller AH, Raison CL. The role of inflammation in depression: from evolutionary imperative to modern treatment target. Nat Rev Immunol. 2015;16(1):22–34.
12. Lyons DM, Yang C, Sawyer-Glover AM, Moseley ME, Schatzberg AF. Early life stress and inherited variation in monkey hippocampal volumes. Arch Gen Psychiatry. 2001;58:1145.
13. Smart C, Strathdee G, Watson S, Murgatroyd C, McAllister-Williams RH. Early life trauma, depression and the glucocorticoid receptor gene–an epigenetic perspective. Psychol Med. 2015;45:3393–3410.
14. Saravane D., Feve B., Frances Y. et al. Drawing up guidelines for the attendance of physical health of patients with severe mental illness. Encephale. 2009;35(4):330-9.
15. Virtanen M., Ferrie J.E., Akbaraly T. et al. Metabolic Syndrome and Symptom Resolution in Depression: A 5-Year Follow-Up of Older Adults. J Clin Psychiatry. 2017;78(1):e1-e7.
16. Licht CM, de Geus EJ, Zitman FG, Hoogendijk WJ, van Dyck R, Penninx BW. Association between major depressive disorder and heart rate variability in the Netherlands Study of Depression and Anxiety (NESDA). Arch Gen Psychiatry. 2008;65(12):1358-67.
17. Nahshoni E, Aizenberg D, Strasberg B, Dorfman P, Sigler M, Imbar S, Weizman A. QT dispersion in the surface electrocardiogram in elderly patients with major depression. J Affect Disord. 2000;60(3):197-200.
18. Beck A. T. et al. An Inventory for Measuring Depression //Archives of general psychiatry. – 1961. – Т. 4. – №. 6. – С. 561-571.
19. Zigmond, AS; Snaith, RP (1983). "The hospital anxiety and depression scale". Acta Psychiatrica Scandinavica. 67 (6): 361–370. doi:10.1111/j.1600-0447.1983.tb09716.x
20. Zung WW, Richards CB, Short MJ. Self-rating depression scale in an outpatient clinic. Further validation of the SDS. Arch Gen Psychiatry 1965 Dec;13(6):508-15
21. Radloff, Lenore Sawyer (June 1977). "The CES-D Scale: A Self-Report Depression Scale for Research in the General Population". Applied Psychological Measurement. 1 (3): 385–401. doi:10.1177/014662167700100306
22. Spitzer RL, Kroenke K, Williams JB, et al. (10 November 1999). "Validation and utility of a self-report version of PRIME-MD: the PHQ primary care study". JAMA. 282 (18): 1737–44. doi:10.1001/jama.282.18.1737
23. Cox J.L.; Holden J.M.; Sagovsky R. (1987). "Detection of postnatal depression: development of the 10-item Edinburgh Postnatal Depression Scale". Br J Psychiatry. 150: 782–6. doi:10.1192/bjp.150.6.782
24. Yesavage JA, Brink TL, Rose TL, et al. Development and validation of a geriatric depression screening scale: a preliminary report. J Psychiatr Res. 1982-83;17(1):37-49. PMID 7183759
25. Chambers CD, Hernandez-Diaz S, Van Marter LJ, et al. Selective serotoninreuptake inhibitors and risk of persistent pulmonary hypertension of the newborn. N Engl J Med. 2006;354(6):579–587.
26. Einarson TR, Einarson A. Newer antidepressants in pregnancy and rates of major malformations: a meta-analysis of prospective comparative studies. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2005;14(12):823–827.
27. Hallberg P, Sjöblom V. The use of selective serotonin reuptake inhibitors during pregnancy and breast-feeding: a review and clinical aspects. J Clin Psychopharmacol. 2005;25(1):59–73.
28. Huybrechts KF, Palmsten K, Avorn J, et al. Antidepressant use in pregnancy and the risk of cardiac defects. N Engl J Med. 2014;370(25):2397–2407.
29. Мазо Г.З., Никифорова Ю.С., Ганзенко М.А. Терапия депрессии при беременности: поиск решения в условиях неопределенности. // Ж. Современная терапия психических расстройств. — 2015. — №3. — С. 8 – 11.
30. de Jonghe F., Hendricksen M. et al. Psychotherapy alone and combined with pharmacotherapy in the treatment of depression. Br J Psychiatry 2004; 185: 37-45.
31. Frank E., Thase M.E., Spanier C. et al. Psychotherapy of affective disorders. /In: Helmchen H, Henn F, Lauter H, Sartorius N, editors./ Contemporary Psychiatry. Heidelberg: Springer, 2000; p. 348-363.
32. Segal Z.V., Kennedy S.H., Cohen N.L. Clinical guidelines for the treatment of depressive disorders. V. Combining psychotherapy and pharmacotherapy. Can J Psychiatry 2001; 46 Suppl 1: 59-62.
33. Santoft F, Axelsson E, Öst LG, Hedman-Lagerlöf M, Fust J, Hedman-Lagerlöf E. Cognitive behaviour therapy for depression in primary care: systematic review and meta-analysis. Psychol Med. 2019;49(8):1266-1274.
34. Cuijpers P, Andersson G, Donker T, van Straten A. Psychological treatment of depression: results of a series of meta-analyses. Nord J Psychiatry. 2011 Dec;65(6):354-64.
35. Miskowiak K.W., Carvalho A.F., Vieta E., Kessing L.V. Cognitive enhancement treatments for bipolar disorder: a systematic review and methodological recommendations // Eur Neuropsychopharmacol. 2016;26:1541-61
36. Hirschfeld RM. Differential diagnosis of bipolar disorder and major depressive disorder. J Affect Disord. 2014;169(1):12-6.
37. Angst J, Gamma A, Bowden CL, Azorin JM, Perugi G, Vieta E, Young AH. Diagnostic criteria for bipolarity based on an international sample of 5,635 patients with DSM-IV major depressive episodes. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2012;262(1):3-11.
38. Yildiz A, Nemeroff C, Ruiz P, (eds). The Bipolar book: history, neurobiology, and treatment.. New York: Oxford University Press; 2015.
39. Goodwin G.M., Haddad P.M., Ferrier I.N., Aronson J.K., Barnes T.R.H., Cipriani A., et al. Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder: revised third edition recommendations from the British Association for Psychopharmacology // J Psychopharma- col. 2016;30:495–553.
40. Fountoulakis K.N., Kasper S., Andreassen O., Blier P., Okasha A., Severus E., et al. Efficacy of pharmacotherapy in bipolar disorder: report by the WPA section on pharmacopsychiatry // Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2012;262(Suppl 1):1–48.
41. Selle V, Schalkwijk S, Vázquez GH, Baldessarini RJ. Treatments for acute bipolar depression: meta-analyses of placebo-controlled, monotherapy trials of anticonvulsants, lithium, and second-generation antipsychotics // Pharmacopsychiatry. 2014;47:43–52.
42. Vázquez G, Holtzman J, Tondo L, Baldessarini RJ. Efficacy and tolerability of treatments for bipolar depression // J Affect Disord. 2015;185:258–62.
43. Fountoulakis K.N., Vieta E., Young A., Yatham L., Grunze H., Blier P., et al. Unmet

needs in the treatment of bipolar disorder and recommendations for future research // Int J Neuropsycho- pharmacol. 2017;20:196–205.

1. Stahl's Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications (5th edition) Stephen M. Stahl, 2021
2. Kato, M., Hori, H., Inoue, T. et al. Discontinuation of antidepressants after remission with antidepressant medication in major depressive disorder: a systematic review and meta-analysis. Mol Psychiatry 2021;26, 118–133.
3. Sim K, Lau WK, Sim J, Sum MY, Baldessarini RJ. Prevention of Relapse and Recurrence in Adults with Major Depressive Disorder: Systematic Review and Meta-Analyses of Controlled Trials. Int J Neuropsychopharmacol. 2015;19(2):pyv076.