Венозный инсульт

Головной мозг нуждается не только в бесперебойном притоке крови по артериям, но и в свободном оттоке крови после того, как она доставила все необходимые для работы мозга вещества. Этот отток происходит по венам и венозным синусам — крупным коллекторам, расположенным между листками твёрдой мозговой оболочки. Если в одном из таких синусов или в мозговой вене формируется тромб (сгусток крови), отток крови нарушается. Это приводит к повышению венозного давления, отёку тканей головного мозга, ишемическому повреждению тканей и, в ряде случаев, к вторичному кровоизлиянию.

По разным оценкам на долю венозного инсульта приходится от 0,5 до 3% всех инсультов, а его частота оценивается примерно в 2–5 случаев на миллион населения в год. Несмотря на редкость, это заболевание имеет большое значение, поскольку чаще всего встречается у молодых и трудоспособных людей — около 78% случаев приходится на пациентов моложе 50 лет, причём две трети заболевших составляют женщины.

Клинические проявления венозного инсульта часто неспецифичны, что порой делает его диагностику довольно трудной задачей для врачей. Симптомы могут быть связаны как с повышением внутричерепного давления, так и с повреждением ткани мозга.

Наиболее частые симптомы:

• Головная боль — встречается почти у 90% пациентов. Обычно она нарастает постепенно, в течение нескольких дней, носит разлитой характер и усиливается при кашле, наклонах или в положении лёжа. Чаще пациенты отмечают, что такая головная боль отличается от «привычной» для них головной боли (если у человека уже есть мигрень или головная боль напряжения). Но бывает и так, что характер боли почти неотличим от той, что была раньше. Иногда головная боль может быть единственным проявлением заболевания, особенно на ранних стадиях.
• Тошнота и рвота — как следствие повышения внутричерепного давления.
• Нарушения зрения — двоение в глазах (у 6–14% пациентов), затуманивание, кратковременные эпизоды потемнения в глазах (у 13–27%).
• Судорожные приступы — наблюдаются у 20–40% пациентов.
• Очаговая неврологическая симптоматика — слабость в руке или ноге, нарушения речи (у 20–50% пациентов).
• Снижение уровня сознания — вплоть до комы при тяжёлом течении (до 20% случаев).

Венозный инсульт имеет свои, отличные от «классического» инсульта, факторы риска. Их принято разделять на временные (преходящие/транзиторные) и постоянные (генетические и хронические):

• Приём комбинированных оральных контрацептивов и других эстрогенсодержащих гормональных препаратов — по данным исследований, они могут увеличивать риск венозного инсульта в 8-34 раза, особенно в сочетании с ожирением, курением, мигренью с аурой в анамнезе.
• Беременность и послеродовой период.
• Обезвоживание (особенно опасно у детей).
• Инфекции головы и шеи (отит, синусит, менингит).
• Перенесённые инфекционные заболевания, в том числе COVID-19.
• Травмы головы и нейрохирургические вмешательства.

• Тромбофилии — наследственные нарушения свёртываемости крови (дефицит протеинов C и S, мутация фактора V Лейден, мутация протромбина и др.). По данным крупного международного регистра, генетические тромбофилии выявляются примерно у 22% пациентов с венозным инсультом.
• Антифосфолипидный синдром.
• Онкологические заболевания, особенно миелопролиферативные.
• Аутоиммунные заболевания (болезнь Бехчета, воспалительные заболевания кишечника, системная красная волчанка).

У женщин венозный инсульт встречается значительно чаще, чем у мужчин, что во многом объясняется влиянием гормональных факторов — приёмом контрацептивов, беременностью и послеродовым периодом.

Поскольку симптомы венозного инсульта неспецифичны, для постановки диагноза необходим тщательный сбор анамнеза, высокая настороженность врача и обязательное проведение нейровизуализации (КТ или МРТ).

Основные методы диагностики:

• МРТ головного мозга с МР-венографией — считается «золотым стандартом» диагностики. Позволяет непосредственно увидеть тромб в синусе и оценить состояние ткани мозга.
• КТ с КТ-венографией — альтернативный метод, особенно важный в экстренных ситуациях, когда необходимо быстро провести диагностику. На обычной КТ без контрастирования тромб может выглядеть как участок повышенной плотности в проекции синуса (так называемый «симптом плотного синуса»). При КТ-венографии с применением контраста возможно определить сосуд, по которому контраст «не проходит» и найти зону тромбоза в разы быстрее чем при МРТ-исследовании. Но чувствительность (достоверность результата) при КТ немного ниже.
• Лабораторные исследования — анализ системы свертывания крови, исследование на тромбофилии.

Основу лечения венозного инсульта составляет антикоагулянтная терапия — применение препаратов, препятствующих образованию и росту тромбов. Пациенты называют такие препараты «кроворазжижающими». Важный и, возможно, неожиданный факт: антикоагулянты назначаются даже при наличии кровоизлияния в мозг, связанного с венозным тромбозм, — поскольку причиной кровоизлияния является именно нарушение венозного оттока, и восстановление проходимости вен помогает уменьшить повреждение и предотвратить рост зоны кровоизлияния.

Согласно рекомендациям Американской кардиологической ассоциации (AHA), лечение обычно начинается с введения низкомолекулярного гепарина с последующим переходом на пероральные антикоагулянты (варфарин или прямые оральные антикоагулянты) на срок от 3 до 12 месяцев — в зависимости от причины тромбоза. При наличии постоянных факторов риска может потребоваться более длительная терапия.

Помимо антикоагулянтов, лечение включает:

• Контроль и снижение внутричерепного давления.
• Противосудорожную терапию при наличии судорожных приступов.
• Лечение основного заболевания, вызвавшего тромбоз.
• В тяжёлых случаях, при ухудшении состояния на фоне стандартной терапии, может рассматриваться эндоваскулярное вмешательство (механическое удаление тромба) или нейрохирургическая операция - декомпрессивная краниэктомия.

При своевременной диагностике и вовремя начатом лечении прогноз венозного инсульта в целом благоприятный. Большинство пациентов выздоравливают без грубого неврологического дефицита. Однако, по данным AHA, смерть или инвалидность наступают у 10–15% пациентов, несмотря на интенсивное лечение. Такой неблагоприятный прогноз обычно связан с дополнительными факторами: пожилой возраст, наличие онкологического заболевания, снижение уровня сознания и внутримозговое кровоизлияние.

Кроме того, даже при хорошем функциональном восстановлении у части пациентов могут сохраняться хронические симптомы, влияющие на качество жизни: утомляемость, головные боли, когнитивные нарушения и расстройства настроения.

Хотя венозный инсульт — редкое заболевание, знание факторов риска позволяет снизить вероятность его развития:

• Перед назначением гормональных контрацептивов или заместительной гормональной терапии важно оценить индивидуальные факторы риска тромбоза, особенно при наличии семейной истории тромбозов.
• При выявлении наследственных или приобретённых нарушений свёртываемости крови необходимо наблюдение у гематолога и, при необходимости, профилактическая терапия.
• Поддержание достаточного количества употребления жидкости (уровня гидратации), особенно при заболеваниях, сопровождающихся обезвоживанием.
• Своевременное лечение инфекций головы и шеи (отитов, синуситов).
• Контроль сопутствующих заболеваний, повышающих риск тромбообразования.