Хронический панкреатит: почему диагноз не ставят по УЗИ

Под хроническим панкреатитом понимают длительный, прогрессирующий, фиброзно-воспалительный процесс в поджелудочной железе. Это значит, что в поджелудочной железе разрастается плотная соединительная ткань, нарушая функционирование органа. Со временем ткань железы меняется, могут страдать протоки, снижается выработка ферментов, а в ряде случаев нарушается и эндокринная функция (выработка инсулина).

Важно отличать хронический панкреатит от острого панкреатита. Острый панкреатит — это, как правило, внезапное экстренное состояние с выраженной болью и типичными изменениями анализов, которое требует госпитализации в хирургический стационар. Хронический панкреатит развивается иначе: это длительный процесс, который может проявляться болью, нарушением переваривания пищи, потерей веса или нарушением углеводного обмена.

Хронический панкреатит нельзя рассматривать как болезнь, связанную только с алкоголизмом. Причин может быть несколько. Это действительно может быть влияние алкоголя и курения, но часто это последствия повторных эпизодов острого панкреатита, генетические факторы, аутоиммунные механизмы, нарушения оттока секрета поджелудочной железы по протокам, анатомические особенности, гипертриглицеридемия. Иногда даже после полноценного обследования точную причину установить не удается.

При хроническом панкреатите могут быть:

• боль в верхней части живота, иногда отдающая в спину;
• дискомфорт после еды;
• снижение веса;
• вздутие, нестабильный стул;
• жирный, плохо смываемый стул при выраженной ферментной недостаточности (недостаток ферментов для переваривания пищи);
• развитие сахарного диабета, связанного с поражением поджелудочной железы.

Аналогичные симптомы могут быть и при других состояниях: функциональной диспепсии, синдроме раздраженного кишечника, заболеваниях желчного пузыря, ГЭРБ, язвенной болезни, а иногда и при мышечно-скелетных болях. Поэтому жалобы — это только часть диагностических признаков.

Обычное УЗИ брюшной полости не является надежным методом для диагностики хронического панкреатита, особенно на ранних стадиях. Поджелудочная железа плохо визуализируется у части пациентов из-за газа в кишечнике, особенностей телосложения и других ограничений метода.

Фразы в заключении УЗИ вроде «диффузные изменения», «повышенная эхогенность», «неоднородность», «реактивные изменения» не равны диагнозу хронического панкреатита. Очень часто они описывают неспецифическую картину. Например, повышенная эхогенность может быть связана не с хроническим панкреатитом, а с возрастными изменениями или жировой инфильтрацией поджелудочной железы.

Поэтому, такие формулировки без убедительных клинических и инструментальных подтверждений, не являются признаком хронического панкреатита.

В первую очередь, это сочетание признаков:

• характер жалоб;
• наличие факторов риска;
• были ли в прошлом эпизоды острого панкреатита;
• есть ли потеря веса, признаки ферментной недостаточности, диабет;
• есть ли убедительные структурные изменения при более точных методах визуализации.

Для первичной инструментальной оценки обычно используется КТ или МРТ, а в некоторых случаях особый вид исследования— МРХПГ(магнитно-резонансная холангиопанкреатография) . Если после этого остаются сомнения, может понадобиться эндоскопическое УЗИ.

Лабораторные анализы тоже имеют ограничения. Амилаза и липаза достаточно точны при остром панкреатите, но при хроническом процессе могут быть в норме или даже снижены. Их нормальный уровень не исключает болезнь, а повышение не всегда ее подтверждает.

При оценке ферментативной недостаточности мы ориентируемся на клиническую картину, нутритивный статус и панкреатическую эластазу в кале. Но даже этот тест не трактуют в отрыве от симптомов и данных визуализации. Важный момент: анализ на эластазу будет ложно сниженным при неоформленном стуле.

В превалирующем большинстве случаев, пациент, обратившийся на прием с хроническим панкреатитом, не имеет этого диагноза. Встречаемость хронического панкреатита составляет примерно 13–163 случаев на 100 000 населения.

Под маской «панкреатита» часто скрываются:

• функциональная диспепсия;
• синдром раздраженного кишечника;
• заболевания желчного пузыря;
• ГЭРБ;
• миофасциальный болевой синдром;
• метаболические изменения поджелудочной железы без хронического панкреатита.

Если диагноз действительно подтвержден, необходимо решить несколько задач: устранить модифицируемые факторы риска, купировать боль, оценить наличие ферментной недостаточности и назначить заместительную терапию ферментами при ее наличии.

Важные замечания:

• отказ от алкоголя и курения — обязателен;
• жесткие и «обезжиренные» диеты не рекомендуются для пациентов с хроническим панкреатитом;
• ферменты нужны не всем подряд, а тем, у кого есть подтвержденная экзокринная недостаточность;

Если боль связана с нарушением оттока по панкреатическому протоку, иногда требуется не только медикаментозное лечение, но и хирургическое.

Основная задача — обеспечить достаточное поступление нутриентов. Питанием мы не лечим хронический панкреатит. Более того, строгие ограничения только усугубляют состояние пациента с хроническим панкреатитом. Подход должен быть индивидуальным и исходить из индивидуальной переносимости продуктов.

Клинически значимое нарушение усвоения жиров и белков возникает только при снижении функциональной активности ПЖ более чем на 90%.

1. Рекомендуется дробное питание: 4–6 приемов пищи в день небольшими порциями. Это снижает «нагрузку» на поджелудочную железу.

2. Достаточное количество калорий и белка
Недоедание — частая проблема при хроническом панкреатите.

• Белок: примерно 1–1,5 г/кг/сут
• Калорийность подбирается индивидуально, исходя из нутритивного статуса.

Оценка нутритивного статуса базируется на расчете индекса массы тела (ИМТ), констатации факта потери веса и ее выраженности, наличии косвенных симптомов трофологической недостаточности при общем осмотре (признаки анемии, трофические расстройства кожи, признаки квашиоркора и т. п.)

Ориентировочные рекомендации для больных с тяжелой экзокринной недостаточностью железы включают ежедневную диету с энергетической ценностью 2500–3000 калорий, потребление 1,0– 1,5 г/кг/сутки белков

3. Жиры
Ранее рекомендовались строгие ограничения жира, но современные данные показывают, что отсутствие жиров в рационе усугубляет дефицит нутриентов. Более того, полное отсутствие жиров нарушает переваривание других компонентов рациона.

Современный подход предполагает, что коррекция стеатореи (выделение жира со стулом) происходит не за счет ограничений питания, а за счет правильного подбора заместительной терапии.

4. Витамины

Пациентам с неконтролируемой внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы и/или длительным анамнезом хронического панкреатита (более 5 лет) необходим скрининг на предмет выявления дефицита жирорастворимых витаминов (A,D,E,K), при необходимости показано их парентеральное введение.

С целью купирования болевого синдрома используются НПВП (обезболивающие препараты) — обычно это парацетамол или ибупрофен.

При хроническом болевом синдроме могут использоваться антидепрессанты, с целью уменьшения выраженности боли и купирования центральной сенситизации (когда боль закрепляется на уровне центральной нервной системы).

В случае, когда есть показания для назначения заместительной терапии ферментами, используются микросферические формы панкреатина, в дозе не менее 25-40 тысяч единиц на основной прием пищи и 10-25 тысяч единиц на перекусы. Дозировка корректируется на основании клинической картины и нутритивного статуса.

• диагноз хронического панкреатита ставят по одному УЗИ;
• ферменты принимаются бессистемно и без показаний;
• назначаются строгие ограничения в питании, из-за которых человек теряет вес и боится еды;
• регулярно повторяются анализы и УЗИ без показаний.

Планово обратиться к гастроэнтерологу стоит, если боли в верхней части живота повторяются, если есть потеря веса, жирный стул, длительные нарушения пищеварения.

Быстрее нужно показаться врачу, если появляются стойкая рвота, быстрое похудение, выраженная слабость или нарастающие симптомы.

Срочная медицинская помощь нужна при сильной острой боли в животе, особенно если она сопровождается многократной рвотой, обезвоживанием, слабостью или обмороком.

• Можно ли поставить хронический панкреатит только по УЗИ?

• Что означают «диффузные изменения поджелудочной железы»?

• Всегда ли боль в левом подреберье связана с поджелудочной?

• Нужно ли пить ферменты всем, у кого есть дискомфорт после еды?

• Можно ли полностью вылечить хронический панкреатит?

• Всегда ли при хроническом панкреатите повышены амилаза и липаза?