г. Санкт-Петербург, ул. Савушкина, д. 24а
ПН-ВС 9:00 - 21:00
8(812)635-39-66

Описание диагноза

Крапивница и ангиоотеки всегда вызывают опасения у пациентов.  А хроническое их течение сильно нарушает качество жизни. Одним из главных заблуждений является то, что крапивница имеет только аллергическую природу, на самом деле, аллергии отводится лишь малый процент случаев. В мире существуют целые сообщества по поддержке и обучению людей с хронической крапивницей. Какие могут быть симптомы, причины и методы лечения крапивницы у взрослых обсудим в данной статье.

Что такое крапивница?

Крапивница - это состояние, характеризующееся появлением сыпи в виде волдырей (крапивницы), ангионевротического отека или того и другого.

Важно уточнить, что ангиоотеки также являются проявлением крапивницы, просто в их основе лежит отек более глубоких тканей (дермы, подкожной клетчатки и слизистых оболочек) .

Существует ряд системных  заболеваний, проявлениями которых  могут быть отеки и волдыри по телу.  Их причина, методы диагностики и лечения иные. Задача врача как раз и состоит в том, чтобы различить эти состояния.

Например, схожие симптомы могут наблюдаться при:

  • Аутовоспалительных синдромах
  • Уртикарном васкулите
  • Наследственном ангиоотеке
  • Некоторых вариантах течения анафилаксии
  • Брадикининовых отеках
  • Мастоцитозе и др.

Классификация:

По продолжительности крапивницу делят на:

  1. Острую - появление отеков и/или волдырей на коже в течение менее, чем 6 недель.
  2. Хроническую - симптомы в течение более, чем 6 недель.

В зависимости от факторов ее вызывающих крапивница бывает:

  1. Индуцируемая - волдыри на коже возникают под воздействием определенного фактора, например, холода, тепла, вибрации, физической активности, воды, давления на кожу и др. Для каждого фактора есть порог, при котором возникают симптомы (к примеру, у кого-то волдыри будут возникать только на сильном морозе, а у кого-то уже при легкой прохладе).
  2. Спонтанная - когда четкой зависимости от фактора отследить не удается.

Аллергическая крапивница

При аллергии крапивница в абсолютном большинстве случаев острая, то есть волдыри и отеки появляются в течение 2 часов после воздействия аллергена (обычно быстрее) и не повторяются, если больше контакта с аллергеном не было. Мы всегда можем отследить четкую связь. Если человек съел продукт утром, а крапивница появилась вечером – то это не пищевая аллергия.

Крапивница может появляться при пищевой аллергии как самостоятельно, так и в структуре анафилаксии. Уртикарии (волдыри) могут возникать при лекарственной аллергии, при аллергии на животных в случае  попадания их слюны на кожу.

Симптомы

Главным клиническим проявлением крапивницы является появление волдырей и/или ангиоотеков.

Волдырь - это припухлость кожи, вокруг которой можно видеть зону покраснения. Иногда высыпания бывают довольно большие по площади и могут представлять собой возвышающиеся над кожей розовые волдыри неправильной формы. Чаще сопровождаются зудом, иногда жжением и проходят бесследно в течение 24 часов. 

Ангиоотек - увеличение в размере какой-либо зоны тела в виде припухлости, чаще с покрасневшей кожей над ней, отек более выражен чем при волдыре, может сопровождаться покалыванием, жжением, болью. Проходит медленнее - до 72 часов. Одним из вариантов ангиоотека является и широко известный отек Квинке - отек гортани.

Высыпания могут исчезать сами или на фоне лекарственных препаратов, затем возвращаться на том же или другом месте. При хронической крапивнице могут быть ежедневные симптомы, которые в общей сложности длятся более 6 недель.


Причины крапивницы

В основе лежит активация тучных клеток (это один из типов клеток иммунной системы), вследствие чего из них выделяется большое количество активных веществ, одним из которых является гистамин. Вследствие этого происходит приток различных клеток, расширение сосудов, и в результате всего мы видим такие симптомы как отек, зуд, покраснение и т.д.

Активация тучных клеток может происходить при следующих процессах:

  • Вследствие их контакта с антителами и клетками, вырабатывающимися при встрече с аллергеном;
  • По аутоиммунному механизму - когда в организме вырабатываются антитела к тучным клеткам;
  • При непосредственном воздействии физических факторов (холод, тепло);
  • Вследствие нарушения сигналов для внутриклеточной регуляции

Основную долю причин, особенно хронической крапивницы, занимают механизмы, не связанные с воздействием аллергенов. Аллергическая крапивница встречается не так часто.

Острая крапивница, высыпания при которой длятся менее 6 недель, также может встречаться при острых инфекционных заболеваниях-например, респираторной вирусной инфекции, как у детей, так и у взрослых.

 

Диагностика

Самым важным этапом является сбор анамнеза на приеме. Уже при детальном расспросе можно выявить возможную причину и понять:

  • связана ли крапивница с воздействием аллергена
  • есть ли какие-то факторы провоцирующие высыпания
  • есть ли симптомы, указывающие на имеющиеся системные заболевания .

 Также врачи используют специальные опросники для оценки активности заболевания и эффективности терапии.

При выявлении возможной связи с аллергеном назначается обследование - прик-тест или специфические IgE к подозреваемому аллергену.

При связи с физическими факторами можно использовать провокационные пробы, заключающиеся в воспроизведении воздействия фактора: например, тест с кубиком льда при холодовой крапивнице и др.

При хронической крапивнице не рекомендуется широкий спектр лабораторного обследования:

  • Рекомендована оценка клинического анализа крови, СРБ, общего IgE, Ат-ТПО (так как довольно часто имеется ассоциация с аутоиммуным тиреоидитом).
  • При подозрении на аутоиммунный тип крапивницы иногда проводится тест с аутологичной сывороткой (кожный тест с сывороткой крови пациента).
  • Остальные исследования назначаются исходя из жалоб и указаний на возможные имеющиеся заболевания.

Лечение

При аллергической крапивнице рекомендовано строгое исключение контакта с аллергеном.

При крапивнице, вызываемой физическими факторами, также рекомендуется ограничить с ними контакт.

Иногда может рекомендоваться индукция толерантности, то есть выработка нечувствительности. Например, ежедневный холодный душ при холодовой крапивнице (обсуждается индивидуально на приеме, показано не всем, может приводить к тяжелым реакциям), однако, на сегодняшний день такие методы используются крайне редко и требуют большой приверженности пациента к лечению.

При хронической крапивнице рекомендуется:

  • Избегание триггеров - стресса, приема некоторых лекарств, которые могут усиливать проявления (например, НПВС и др.).
  • Лечение инфекционных заболеваний, если они обнаружились.
  • Диета  с ограничением продуктов, богатых гистамином и с содержанием пищевых добавок показана лишь людям, у кого четко доказана связь ухудшения контроля над заболеванием на фоне их употребления. Рутинно всем пациентам с крапивницей диету без наличия пищевой аллергии соблюдать не нужно.
  • Первой линией медикаментозной терапии при крапивнице являются антигистаминные препараты. На данный момент используются препараты второго поколения. При хронической крапивнице они чаще всего назначаются на длительные непрерывные курсы, сроки которых определяет врач. При недостаточном контроле заболевания можно увеличивать дозу антигистаминных до 4-х кратной.
  • Следующей ступенью идет присоединение препарата биологической терапии омализумаба.
  • При неэффективности всех предыдущих ступеней назначаются иммуносупрессанты - цитостатики.
  • Короткие курсы системных кортикостероидов (преднизолон, дексаметазон) могут использоваться в тяжелых случаях обострения под контролем врача. Местные формы гормонов не используются при крапивнице ввиду неэффективности и возможных побочных эффектов при длительном применении.

Плазмаферез (процедура забора крови, очистка и возвращение её или какой-то части обратно в кровоток​​) приносит временную пользу у некоторых пациентов с тяжелым течением.  Из-за ограниченного опыта применения и высокой стоимости эта терапия иногда рекомендуется для пациентов с аутоантителами, которые не реагируют на все другие формы лечения. Рутинно данный метод для лечения крапивницы в практике не используется.

Также в лечении крапивницы не используются сорбенты, стабилизаторы мембран и др. в виду их неэффективности. 

Профилактика

Специфической профилактики крапивницы нет. Рекомендуется ведение здорового образа жизни и избегание известных факторов обострения.

Хроническая крапивница может сильно влиять на качество жизни пациента. Но всегда можно найти выход и обратиться к специалисту. В нашей клинике аллергологи владеют методами диагностики и лечения данного заболевания. На данный момент исследуются другие биологические препараты помимо омализумаба. В  будущем мы надеемся, что сможем эффективнее помогать пациентам с разными формами хронической крапивницы.


Источники

  1. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/all.15090 The international EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticarial
  2. Клинические рекомендации. Крапивница. 2023 г. РААКИ https://raaci.ru/education/clinic_recomendations/470.html
  3. EAACI guidelines on the diagnosis of IgE-mediated food allergy
  4.  https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/all.15902