Тревожные расстройства

Тревога — это ключевой психологический феномен, который выражается в эмоциональном состоянии, вызванном неопределенностью будущего [3]. Симптомы тревоги вызывают у человека сильный стресс и мешают ему нормально функционировать в одной или нескольких областях жизни. Тревожные расстройства чаще встречаются у женщин (по данным исследований, в 2-4 раза) [4-7].

Патологические тревожные состояния в России в настоящее время классифицируются по МКБ-10 [8]:

• Тревожно-фобические расстройства:
  • Агорафобия (с паническим расстройством и без него),
  • Социальные фобии
  • Специфические (изолированные) фобии
• Другие тревожные расстройства:
  • Паническое расстройство (ПР)
  • Генерализованное тревожное расстройство (ГТР)
  • Смешанное тревожное и депрессивное расстройство

Принципиальным отличием между тревожно-фобическими и другими тревожными расстройствами является наличие или отсутствие связи с конкретной ситуацией, не представляющей реальной опасности. Так, в первом случае возникновение тревоги связано с определенными обстоятельствами, например, возможностью оказаться в ситуации, оказание помощи в которой будет затруднительно, а выбраться из нее – сложно (агорафобия). Во втором же – тревога не ограничивается какой-либо конкретной внешней ситуацией и является основным симптомом [8].

В Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11) [9], еще не принятой на территории Российской Федерации, однако широко используемой во многих странах, тревожные расстройства кодируются иначе:

• Генерализованное тревожное расстройство
• Паническое расстройство
• Агорафобия
• Специфическая фобия
• Социальное тревожное расстройство
• Сепарационное тревожное расстройство*
• Селективный мутизм*

Аналогично подразделяют тревожные расстройства и в прочих национальных классификациях [10].

*Ранее (в МКБ-10) считалось “детско-подростковым” расстройством

Также во всех классификациях существуют диагностические единицы с пометкой “другие” и “неуточненные”, которые выставляются врачом в случае неполного соответствия критериям диагнозов тревожных расстройств.

До недавнего времени к тревожным расстройствам также относили обсессивно-компульсивное и посттравматическое стрессовое расстройства, которые в современных классификациях вынесены в иные рубрики.

Паническое расстройство (ПР), которое также называют эпизодической пароксизмальной тревогой, характеризуется спонтанно возникающими очерченными приступами паники (паническими атаками), без связи со специфическими ситуациями и объектами, с быстрым формированием страха ожидания нового приступа. Симптомы панической атаки быстро нарастают и включают связанные с желудочно-кишечным трактом, сердечно-сосудистой, дыхательной и др. системами [11].

Более подробно о паническом расстройстве можно прочесть в статье.

Агорафобия характеризуется страхом или тревогой в различных в местах или ситуациях, в которых оказание помощи может быть затруднительным, и выбраться из которых может быть сложно [11]:

1. Использование общественного транспорта (например, автомобилей, автобусов, поездов, кораблей, самолетов).
2. Нахождение на открытых пространствах (например, на парковках, рынках, мостах).
3. Нахождение в закрытых местах (например, в магазинах, театрах, кинозалах).
4. Нахождение в очереди или толпе.
5. Нахождение вне дома в одиночестве.
6. Пациенты с агорафобией боятся этого окружения, потому что они чувствуют, что, если у них разовьется пугающее или унизительное состояние, они не смогут получить помощь или быстро покинуть это место.

Для постановки диагноза необходимо наличие выраженной тревоги по поводу двух из перечисленных ситуаций в течение 6 месяцев. В этом случае человек боится этих ситуаций настолько, что избегает, или же страдает, когда в них оказывается в отсутствие компаньона. Важно, что расстройство должно оказывать значимое влияние на социальную, профессиональную и др. сферы.

• 2 ситуации,
• 6 месяцев,
• нарушение нормального функционирования.

Часто агорафобия протекает совместно с паническим расстройством.

Социальная фобия (социальное тревожное расстройство) – это состояние, при котором человек испытывает постоянный страх или сильную тревогу или чувствует себя униженно или неловко из-за нахождения в социальных ситуациях. Примерами являются ситуации, когда на человека смотрят, он находится в центре внимания, ситуации публичных выступлений, приёма пищи на публике или в компании с другими людьми и т.д. У человека, страдающего социальным тревожным расстройством, возникает непропорциональный страх, что они будут опозорены пережитым. Описанные симптомы сохраняются более 6 месяцев [12].

Специфическая (изолированная) фобия характеризуется выраженным страхом или избеганием определенных предметов и ситуаций (кроме тех, что объясняются агорафобией или социфобией), при встрече с которыми человек испытывает симптомы тревоги (сердцебиение, потливость, тремор и т.д.). Симптомы тревоги должны присутствовать только при попадании в пугающие ситуации или мыслях о них. Самыми распространенными примерами являются страх животных, птиц, насекомых, высоты, грома, полета, тесных замкнутых пространств, вида крови или ран, инъекций, стоматологов, больниц. Как и при других расстройствах, для постановки диагноза необходимо выраженное нарушение функционирования в связи с наличием симптомов [12].

Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) – это состояние, продолжающееся не менее 6 месяцев, с выраженным беспокойством, напряженностью и ожиданием будущих неприятностей в повседневной жизни. Тревога не должна быть связана с конкретными внешними обстоятельствами, т.н. “свободно плавающая тревога”) [13].

Для постановки диагноза ГТР необходимо, как минимум, 4 симптома:

• не менее 1-го симптома из следующего списка:
  • усиленное или учащенной сердцебиение,
  • потливость,
  • тремор или дрожь,
  • сухость во рту,
• а также несколько прочих симптомов:
  • Симптомы, относящиеся к груди и животу:
    • затруднения в дыхании;
    • чувство удушья;
    • боль или дискомфорт в груди;
    • тошнота или дискомфорт в животе.
  • Симптомы, относящиеся к психическому состоянию:
    • чувство головокружения, неустойчивости или обморочности;
    • чувства, что предметы нереальны или что собственное Я отдалилось или "по-настоящему находится не здесь";
    • страх потери контроля, сумасшествия или наступающей смерти;
    • страх умереть;
  • Общие симптомы:
    • приливы или ознобы;
    • онемение или ощущение покалывания;
  • Симптомы напряжения:
    • мышечное напряжение или боли;
    • беспокойство и неспособность к релаксации;
    • чувство нервозности или психического напряжения;
    • ощущение комка в горле или затруднения при глотании;
  • Другие неспецифические симптомы:
    • усиленное реагирование на небольшие сюрпризы или на испуг;
    • затруднения в сосредоточении внимания или "пустота в голове" из-за тревоги или беспокойства;
    • постоянная раздражительность;
    • затруднение при засыпании из-за беспокойства.

Тревожно-депрессивное расстройство обычно описывается как состояние, сочетающее симптомы и депрессии, и тревоги, однако в полной мере не соответствующее ни диагнозу ГТР, ни диагнозу депрессивного расстройства (по стабильности симптоматики, продолжительности, количеству симптомов или др.) [8].

Сепарационное тревожное расстройство (СТР) – новая категория для рубрики психических расстройств взрослых. Заболевание представляет собой выраженный и чрезмерный страх или беспокойство по поводу разлуки с конкретными людьми, к которым существует глубокая эмоциональная связь. Для детей и подростков такими лицами чаще всего являются опекуны, родители или другие члены семьи, для взрослых – дети или романтический партнёр [9].

Проявления СТР могут включать:

• постоянные мысли о том, что вред или какое-то другое неблагоприятное событие (например, похищение) приведёт к разлуке,
• нежелание или отказ ходить на работу,
• повторяющиеся чрезмерные переживания (например, истерики, социальная изоляция), связанные с разлукой с объектом привязанности,
• нежелание или отказ ложиться спать вдали от конкретного человека,
• ночные кошмары о разлуке,
• физические симптомы: тошнота, рвота, боль в животе, головная боль, при разлуке с объектом привязанности.

Как и для других расстройств, в случае СТР симптомы приводят к значительному ухудшению состояния и функционирования в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных сферах [9].

Селективный мутизм – расстройство, которое ранее также относилось к рубрике заболеваний детского возраста, однако в новой классификации МКБ-11, которая на территории РФ в настоящее время не используется, отнесено к тревожным расстройствам. Чаще данное состояние диагностируется еще в детском возрасте и характеризуется резко возникающей неспособностью говорить при столкновении с триггерами – в определенных ситуациях, местах или при взаимодействии с определенными людьми. Важно, что в других ситуациях человек способен нормально взаимодействовать и поддерживать разговор.

Симптом не должен быть связан с наличием языкового барьера (незнанием языка), нарушением интеллектуального развития, физическими особенностями (н., глухота) или другими психиатрическими состояниями. Однако селективный мутизм часто сочетается с социальным тревожным расстройством, а также может приводить к развитию депрессивных состояний [9].

До настоящего времени не существует единой концепции причин и механизмов развития тревожных расстройств. Наиболее изученным является паническое расстройство, однако патогенез заболеваний тревожного спектра во многом схож.

Факторами риска являются [14-21]:

• Личностные особенности – склонность к переживанию отрицательных эмоций и предрасположенность к восприятию проявлений тревоги как негативных симптомов.
• Социальные факторы – наличие неблагоприятного детского опыта, сексуального и физического насилия в прошлом. Стресс может привести к хронической активации биологических систем, отвечающих за появление тревоги. Помимо этого, существуют исследования, которые указывают на бо’льшую вероятность развития тревожных расстройств у детей, воспитанных матерями с повышенной тревогой – дети наблюдают за тревожным поведением родителей, а затем сами моделируют это поведение [22].
• Генетические и физиологические факторы – за развитие тревожных расстройств отвечают множество комбинаций генов, работа по изучению которых ведется до настоящего времени. К нейробиологическим особенностям людей с тревожными расстройствами относится особое функционирование участков головного мозга, участвующих в обработке эмоций, памяти, потенциально опасных сигналов окружающей среды, регуляции поведения и обеспечивающих реагирование на угрозу. Важными механизмами развития тревожных расстройств являются также особенности функционирования гормональных систем: при наличии стрессора организм реализует реакцию «бей или беги». Аналогичной реакцией организм реагирует на атаку или угрозу для жизни, подготавливая к борьбе с опасностью или к бегству от нее. К этим гормональным особенностям относятся уровень и динамика кортизола, пролактина, эстрогена, тиреотропного гормона (ТТГ) и пр.

Описанные выше факторы являются частью концепции биопсихосоциальной модели – болезнь является результатом взаимодействия биологических, психологических и социальных факторов. Например, человек получил по наследству определенную последовательность генов, которая “отвечает” за появление тревожных расстройств. При этом гены могут как проявиться, так и остаться “невидимыми” – генетика не всегда определяет наличие болезни. Далее он воспитывается в опасной среде, где не чувствует себя защищенным, а родители сообщают, что вокруг много опасностей, которые он не сможет преодолеть самостоятельно. Это формирует определенные негативные убеждения о мире и о себе. В последующем он попадает в общество, где ведет себя настороженно, избегает пугающих ситуаций, что приводит к неудовлетворенности и подкрепляет негативные убеждения, усиливает тревогу. На определенном этапе жизни человек может подвергнуться воздействию стрессора такой силы, с которым его нервная система или не способна справиться, или делает это во вред себе, что может послужить триггером для реализации заложенной генами предрасположенности к развитию заболевания (путем различных патофизиологических нарушений).

Помимо беседы и наблюдения врача-психиатра, не существует прочих объективных методов диагностики тревожных расстройств. Важным при постановке диагноза является исключение соматической (непсихиатрической) причины симптомов, что нередко требует назначения дополнительных обследований [23-25]. Напоминающими тревожные расстройства могут быть заболевания щитовидной железы, надпочечников, аритмии и др. патология. Особенно важно исключать данные состояния в случаях, когда симптомы появились внезапно и человек не был склонен к чрезмерному беспокойству.

Стандартными обследованиями являются:

• общий и биохимический анализы крови,
• общий анализ мочи,
• уровни ТТГ, свободных фракций Т3 и Т4,
• электрокардиограмма (ЭКГ).

При наличии показаний в текущей клинической картине или вызывающих сомнения симптомов в прошлом могут быть назначены ЭЭГ, МРТ или КТ, консультации психолога, невролога, кардиолога, эндокринолога и др [26-28].

Для оценки выраженности симптомов тревоги существует ряд самоопросников, используемых в клинической практике и научных исследованиях: Госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS) [29], Шкала тревоги Бека (The Beck Anxiety Inventory, BAI) [30], Шкала генерализованного тревожного расстройства (Generalized Anxiety Disorder–7, GAD-7) [31], Шкала Гамильтона для оценки тревоги (Hamilton Anxiety Rating Scale, HAM-A) [32], Шкала социальной тревожности Либовица (Liebowitz Social Anxiety Scale, LSAS)[33], Опросник здоровья пациента (Patient Health Questionnaire, PHQ-9) [34], Шкала Занга (Цунга) для самооценки тревоги (Zung Self-Rating Anxiety Scale, SAS) [35] и др.

Однако важно учитывать, что одни результаты тестов не являются основой диагностики – они лишь могут послужить поводом для обращения к специалисту и определения дальнейшей тактики (необходимости лечения).

Данные современных исследований демонстрируют, что и медикаментозное лечение, и психотерапия многих тревожных расстройств имеют сопоставимую эффективность. Оптимальным является сочетание этих методов, что, по некоторым данным, может снижать частоту рецидивов [36-44].

Выбор методы лечения зависит от ряда параметров:

• тяжести состояния, длительности течения заболевания и пр.
• предшествующего лечения,
• пола и возраста,
• сопутствующих физических заболеваний,
• принимаемых препаратов и их потенциальных взаимодействий,
• организационных условий (возможности проведения психотерапии),
• мотивации пациента,
• репродуктивных планов (планирования беременности пациентки).

1. Психотерапия

Наиболее изученным и имеющим достаточное число исследований, подтверждающих эффективность, методом является когнитивно-поведенческая психотерапия (КПТ). Однако имеются данные и о пользе других методов психотерапии, например, КПТ третьей волны: терапия принятия и ответственности (ACT), когнитивная терапия, основанная на маиндфуллнесс (MBCT), техники редукции стресса, основанные на маиндфуллнесс (MBSR) и др. [13]

2. Медикаментозное лечение

Препаратами выбора при лечении тревожных расстройств являются антидепрессанты различных классов, отличающихся по механизму действия и спектру побочных эффектов [36-38].

Противотревожный эффект препаратов развивается индивидуально в течение 2-8 недель. В первые дни приема терапии пациенты нередко сталкиваются с побочными эффектами, которые могут быть схожи с ухудшением течения заболевания (усиление тревоги, тошнота, диарея, головокружение, нарушения либидо и др.). Однако важно помнить, что эти неприятные симптомы обычно проходят через короткое время и объясняются механизмом действия антидепрессантов и адаптацией организма к присоединению препарата.

После улучшения психоэмоционального состояния необходим продолжительный прием лекарственных средств, который способствует закреплению эффекта и профилактике повторных ухудшений. Обычно курс лечения длится 6-12 мес, однако может продолжаться в некоторых случаях дольше, что решается индивидуально с лечащим врачом.

Способы профилактики психических расстройств не являются специфичными и актуальны для большинства заболеваний:

• забота о физическом здоровье (регулярная активность, здоровое питание, отказ от алкоголя и других психоактивных веществ),
• гигиена сна и режима труда/отдыха,
• поиск способов управления стрессом (прогрессивное мышечное расслабление, йога, медитация и др.),
• экологичное общение и поддержка близких,
• профессиональная помощь психотерапевта.