Внематочная беременность

Внематочная беременность – это беременность, которая развивается вне полости матки. Более корректным считается термин эктопическая беременность. Такая беременность является патологией и представляет большую опасность для жизни беременной женщины, что требует неотложной медицинской помощи. Оплодотворенная яйцеклетка может прикрепиться к яичнику, брюшине, сальнику и другим органам брюшной полости, хотя чаще всего эмбрион прикрепляется в маточной трубе. В случае несвоевременной диагностики и/или отсутствия адекватного лечения внематочная беременность может представлять опасность для жизни женщины, связанную с развитием массивного внутрибрюшного кровотечения.

Общие сведения

Частота встречаемости эктопической беременности варьируется в разных странах и достигает примерно 1,5-2,5% по разным источникам по отношению к общему числу беременностей. Для наступления беременности необходимо, чтобы случилась овуляция (то есть была сама яйцеклетка) и в половых путях женщины были сперматозоиды. Яйцеклетка попадает в маточные трубы при помощи множества бахромок (фимбрий) на концах маточных труб и далее продвигается по ней с помощью ворсинок, которые выстилают маточные трубы изнутри. Оплодотворение яйцеклетки сперматозоидом должно произойти в ампулярном отделе маточной трубы – это наиболее широкое место. И далее уже оплодотворенная яйцеклетка продвигается в сторону полости матки, где должна прикрепиться к эндометрию (внутренний слой матки). Иногда данных механизм нарушается, оплодотворение может произойти в другом отделе или зигота не продвигается по маточной трубе, в таком случае беременность начинает развиваться в самой маточной трубе.

Причины

Обычно всех женщин интересует вопрос, какие причины формирования эктопической беременности? Факторы риска развития внематочной беременности можно разделить на несколько групп - высокий, умеренный и низкий риск:

• Высокий риск:
  • предыдущая внематочная беременность
  • предшествующие операции на маточных трубах в анамнезе
  • патология маточных труб, аномалии их строения
  • стерилизация маточных труб (перевязка с целью контрацепции) в анамнезе
  • использование внутриматочной спирали (ВМС), как средства контрацепции (причем риск намного больше, если использовать металл-содержащую ВМС)
  • настоящая беременность вследствие протокола экстракорпорального оплодотворения (ЭКО)
• Умеренный риск:
  • текущее использование пероральных контрацептивов
  • перенесенные инфекции, передающиеся половым путем (хламидиоз, гонорея)
  • перенесенное воспалительное заболевание органов малого таза
  • курение (и риск выше, если женщина продолжает курить на момент беременности)
  • операции на органах малого таза, на органах брюшной полости в анамнезе
  • самопроизвольный аборт в анамнезе
• Низкий риск:
  • медикаментозный аборт в анамнезе
  • бесплодие
  • возраст 40 лет и старше
  • вагинальное спринцевание
  • возраст первого полового акта более 18 лет
  • удаление аппендикса в анамнезе

На фоне перечисленных состояний может нарушаться физиологическое продвижение оплодотворенной яйцеклетки в сторону полости матки или прикрепление в полости матки становится невозможным.

Классификация

В зависимости от места, где произошла имплантации плодного яйца различают следующие виды внематочной беременности:

• Трубная – когда плодное яйцо имплантируется в самой маточной трубе. Встречается наиболее часто среди всех эктопических беременностей и достигает 96%
• Яичниковая – когда прикрепление оплодотворенной яйцеклетки происходит на яичнике
• Брюшная – имплантация плодного яйца происходит в брюшной полости, чаще всего в области брыжейки тонкого кишечника или сигмовидной кишки
• Шеечная – прикрепление и развитие плодного яйца происходит в области перешейка и/или цервикального канала
• Беременность в рудиментарном роге матки (при аномалиях развития матки).
• Гетеротопическая беременность - это одновременное развитие беременности в полости матки и любой другой локализации (например, маточная и трубная)

Симптомы внематочной беременности

К сожалению, иногда симптомы эктопической беременности на ранних сроках никак себя не проявляют. Женщина может увидеть задержку менструаций, положительный мочевой тест на беременность и даже положительный ХГЧ крови. Основные симптомы внематочной беременности появляются, когда такая беременность начинает прерываться. И чаще всего первый симптом – это резкая боль внизу живота. Она может быть по всему животу, больше справа или слева в зависимости от локализации беременности.

Так как чаще всего встречается именно трубная беременность, то ее симптомы разберем подробнее. Тут клиническая картина складывается из того, по какому варианту такая беременность прерывается – по типу «трубного аборта» или по типу «разрыва маточной трубы».

Если прерывание происходит по типу «трубного аборта», то основные симптомы, требующие внимания, – это боль внизу живота, чаще, с одной стороны, которая может быть схваткообразного характера, появившаяся на фоне задержки менструаций, а также появление кровотечения из половых путей.

Клиническая картина прерывания трубной беременности по типу «разрыва маточной трубы» складывается из симптомов внутрибрюшного кровотечения, которые нарастают достаточно быстро. На фоне задержки менструаций появляется резкая боль в животе. Также болевой синдром сопровождается снижением артериального давления, повышением пульса, выступает холодный пот, может быть тошнота или рвота, случается головокружение и предобморочное состояние, вплоть до кратковременного обморока. При отсутствии медицинской помощи у пациента при таком состоянии развивается геморрагический шок. Боль в данной ситуации имеет отличительные особенности – может отдавать в задний проход, ключицу, плечо, подлопаточную область (это френикус-симптом – или симптомы раздражения диафрагмального нерва кровью, которая при положении пациентки лежа на спине достигает диафрагмы). При таком варианте прерывания беременности могут также отмечаться кровянистые выделения из половых путей.

Диагностика

Существуют ли особые признаки, по которым женщина сама может догадаться о внематочной беременности?

Если мы говорим о естественном зачатии, то, в связи с ранним сроком беременности, особых признаков нет. Боль и кровотечение может наступить неожиданно, т.к. практически ничего не беспокоит женщину. Именно поэтому рекомендован контроль уровня b-ХГЧ в динамике дважды с интервалом в 48 часов при получении положительного мочевого тест на беременность.

Если мы говорим о беременности после ЭКО, подозрение на внематочную беременность может вызвать также мониторинг гормона b-ХГЧ, который обычно проводится у таких пациенток.

Если показатели гормона не удваиваются через каждые два дня (если вчера было 500, то завтра должно быть примерно около 1000), при этом наблюдается незначительный рост уровня b-ХГЧ – стоит обратиться к врачу-акушеру-гинекологу и пройти ультразвуковое исследование на аппарате экспертного класса. Положительный b-ХГЧ (более 1500-2000) и отсутствие визуализации плодного яйца в полости матки на УЗИ – достаточно надежные методы диагностики внематочной беременности. Иногда на ранних срока беременности при низком уровне b-ХГЧ, подозрение на эктопическую беременность может появиться только на основании маленького или неравномерного прироста уровня гормона. В такой ситуации врач может поставить диагноз “беременность неясной локализации” и назначить обследование в динамике.

Также заподозрить эктопическую беременность врач может при помощи гинекологического осмотра, когда наблюдаются болезненные ощущения при смещении матки при пальпации или когда, врач обнаруживает руками справа или слева образование в области придатков, которое может быть мягковатой консистенции и болезненно при движении.

Для диагностики нарушенной внематочной беременности важным фактором будет задержка менструаций, а также клиническая картина (боли, кровянистые выделения) в совокупности с данными анализа крови на b-ХГЧ и УЗИ.

Лечение

При малейшем подозрении на внематочную беременность необходима госпитализация в стационар. Это важно, чтобы круглосуточно находиться под наблюдением врачей и при возникновении «острой» ситуации не терять время.

Основной метод лечения внематочной беременности – хирургический. В зависимости от локализации беременности, объем оперативного лечения может быть разный – от удаления только плодного яйца до удаления пораженного органа (яичник, труба) или части органа (кишечник).

Если говорить о трубной локализации внематочной беременности, то наилучший вариант операции в данном случае – удаление пораженной маточной трубы. Считается, что функция такой трубы нарушена и риски возникновения повторной внематочной беременности в той же трубе сильно повышаются. За редким исключением получается удалить плодное яйцо, оставив при этом саму трубу, однако целесообразность такого вмешательства остается под вопросом в связи с высоким риском повторной трубной беременности в оперированной трубе.

Предпочтение всегда отдается малоинвазивному доступу – лапароскопическому, когда доступ в брюшную полость достигается с помощью небольших разрезов и специальных инструментов. «Большой» лапаротомический доступ используется, когда есть абсолютные противопоказаний к выполнению лапароскопии – массивное внутрибрюшное кровотечение, нестабильное гемодинамическое состояние пациентки. Кроме того, лапаротомический доступ через большой разрез является предпочтительным для хирургов, которые не владеют лапароскопией (хоть и встречается это редко), и у больных, где лапароскопический доступ заведомо затруднен (например, при выраженном ожирение, наличии в брюшной полости выраженного спаечного процесса). Таким образом, выбор хирургического доступа и характера операции при трубной беременности зависит от общего состояния пациентки, объема кровопотери, выраженности спаечного процесса в малом тазу, локализации и размеров плодного яйца, качества эндоскопического оборудования и квалификации врача. При своевременном оказании должной медицинской помощи прогноз для пациентки благоприятный.

Профилактика

Профилактика внематочной беременности основывается на выделении групп риска по развитию данной ситуации, что позволяет более пристально наблюдать за данной категорией пациенток при наступлении беременности. Сюда можно отнести пациенток, имеющих состояния, которые были описаны выше в причинах формирования внематочной беременности.

Заключение

Важно понимать, что внематочная беременность – это острое осложнение, которое может иметь тяжелые последствия. Однако при должном объеме оперативного лечения жизни женщины и дальнейшим ее репродуктивным планам обычно ничего не угрожает. Соблюдение простых правил, таких как регулярное обследование на половые инфекции, их своевременное лечение, использование надежной контрацепции, если беременности в ваших планах нет, и контроль уровня b-ХГЧ, если беременность уже случилась, помогут избежать внематочной беременности или вовремя прибегнуть к медицинской помощи.

Источники

1. «Внематочная (эктопическая) беременность». Клинические рекомендации МЗ РФ 2021 г.

https://roag-portal.ru/recommendations_gynecology

2. Гинекология: национальное руководство / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского, И.Б. Манухина. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019

3. UpToDate: Ectopic pregnancy: Clinical manifestation and diagnosis.

https://www.uptodate.com/contents/ectopic-pregnancy-clinical-manifestations-and-diagnosis

4. Ectopic pregnancy: Epidemiology, risk factors, and anatomic sites.

https://www.uptodate.com/contents/ectopic-pregnancy-epidemiology-risk-factors-and-anatomic-sites