Данная статья предназначена для информирования, и указанная в ней информация не может быть использована для самостоятельного назначения терапии, её отмены или корректировки. Для всего вышеперечисленного обязательно нужна рекомендация специалиста.
Тема депрессии у женщин репродуктивного возраста и её связи с гормональной контрацепцией волнует многих пациенток. Женский пол – фактор риска развития многих психических расстройств, в том числе – депрессии, генерализованного тревожного расстройства и панического расстройства: у женщин репродуктивного возраста они встречаются в 2 раза чаще, чем у мужчин [1]. Терапией первой линии для всех вышеперечисленных расстройств являются антидепрессанты [2, 3, 4]. Кроме того, антидепрессанты используются для медикаментозной терапии хронической боли (в том числе – в гинекологии [5]), для лечения функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта (в том числе – синдрома раздраженного кишечника [6]).
У пациенток чаще всего возникают следующие вопросы:
Разберёмся, что известно на сегодняшний день с точки зрения доказательной медицины.
Депрессивные и тревожные расстройства чаще встречаются у женщин, более того, послеродовый и перименопаузальный период являются временем повышенного риска появления и рецидивирования данных расстройств [1, 7]. Значит ли это, что в депрессии у женщин виноваты гормоны?
Не всё так однозначно
Одна из основных гипотез состоит в том, что основное влияние несут не сами гормоны, а их циклические изменения в ходе менструального цикла. Это подтверждает тот факт, что до полового созревания и после наступления менопаузы частота встречаемости депрессии у лиц женского и мужского пола практически не отличается [8].
Снижение настроения и тревога, вероятно, связаны с падением уровня эстрогена, которое случается как в послеродовом периоде, так и во вторую половину менструального цикла (лютеиновая фаза), в частности, в эту же фазу возникают предместруальный синдром (ПМС) и предменструального дисфорического расстройства (ПМДД) [8, 9], подробнее почитать, что это такое, можно здесь.
Эти «гормональные колебания» буквально влияют на то, как выглядит мозг женщины в зависимости от фазы менструального цикла: изменения в объеме серого вещества в гиппокампе и активности отдельных участков головного мозга замечены по данным фМРТ [8].
Серотонин, дофамин, норадреналин – это нейромедиаторы, которые участвуют в передаче сигнала в нервной системе. Это «язык», с помощью которого общаются нейроны. Эстроген является модулятором их действия, он может влиять на то, насколько активно происходит «общение» с помощью того или иного нейромедиатора, что уже в свою очередь влияет на настроение [8]. То есть, эстроген и настроение связаны.
Более того, в ядрах нейронов есть рецепторы к гормонам, и в том числе – к эстрогену, и его воздействие меняет то, какие из наших генов будут активны в настоящий момент, что тоже является одним из механизмов воздействия гормонов на психические функции [8, 10].
Однако, циклические изменения в уровне половых гормонов есть у всех женщин репродуктивного возраста, но не все они имеют психические расстройства. Почему симптомы есть не у всех? Высока роль индивидуальной чувствительности: наследственная предрасположенность, воздействие стресс-факторов окружающей среды увеличивают предрасположенность к депрессивным и тревожным расстройствам.
Гормональные контрацептивы – разнородная группа препаратов. В тексте данной статьи вы будете видеть упоминания как комбинированных оральных контрацептивов, так и прогестиновых контрацептивов. В чем же разница?
Естественные эстрадиол и прогестерон участвуют в большом количестве процессов: они влияют на уровень либидо, на настроение и пищевое поведение, на функционирование системы вознаграждения в нашем мозге [11]. Естественно предположить, что и синтетические гормоны могут иметь влияние на настроение.
Один из популярных страхов при приёме гормональных контрацептивов – их влияние на настроение.
Данные о том, развивается ли депрессия вследствие приёма гормональных контрацептивов, противоречивы. Крупное датское исследование [12] показало, что у женщин, которые принимали гормональную контрацепцию, риск развития депрессии был выше, чем у женщин, которые не принимали препараты из данной группы, однако повышение риска не было значительным и в большей степени касался группы девочек-подростков, а также групп женщин, которые использовали контрацепцию в форме маточной спирали, пластыря и вагинального кольца, что авторы исследования связывают с различием в составе препаратов и их дозировках, а не с формой введения.
В шведском исследовании [13] данные о том, что в группе женщин, принимающих КОК, выше риск депрессии, не подтвердились, однако риск был повышенным для женщин, использующих гормональную контрацепцию в форме интравагинального кольца и внутриматочной спирали.
Прогестины (или гестагены) это синтетические вещества, обладающие биологической активностью натурального прогестерона. ЧПОК (чисто прогестиновые оральные контрацептивы) или «мини-пили» — это противозачаточные таблетки, содержащие только прогестин, без эстрогенов.
В результатах одного из упомянутых выше исследования [12] было выявлено, что приём только прогестинов в большей степени, чем прием КОК, может увеличивать риск депрессии, однако необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить этот вывод.
Прогестины разных поколений отличаются друг от друга, а также от естественных прогестагенов, по своему спектру влияния на рецепторы [11, 12]. Более того, прогестины отличаются разнообразием дозировок и путей введения препаратов. Это также может объяснять, почему у одной женщины развивается плохое настроение от приёма противозачаточных, а у другой нет никаких симптомов.
Также стоит помнить, что гормональные контрацептивы могут чаще назначаться женщинам, уже имеющим хронические заболевания и состояния, которые сами по себе повышают риск развития депрессии, как, например, эндометриоз [14].Также авторы последнего исследования отмечают, что связь между приёмом контрацептивов в подростковом возрасте и депрессией может быть опосредована другими факторами, например, ранним сексуальным дебютом [15] или особенностями социального статуса.
Антидепрессанты и КОК совместно «работают» над устранением симптомов предменструального дисфорического расстройства (ПМДР), когда неприятные симптомы в предменструальном периоде, которые знакомы многим женщинам, достигают такой выраженности, что мешают нормальному функционированию [16].
КОК лучше справляются с физическими симптомами ПМДР, в то время как антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) назначают для того, чтобы совладать со сниженным настроением, раздражительностью, плаксивостью и другими эмоциональными симптомами, которые беспокоят женщину в предменструальный период [9, 17, 18] .
Могут ли КОК улучшить эмоциональное состояние?
Ответ: если до приёма КОК вы ощущаете колебания настроения, его устойчивое снижение во вторую половину менструального цикла, и эти симптомы полностью проходят или значительно уменьшаются после начала менструации, то мы можем предположить наличие ПМДР и повышенную чувствительность к естественным колебаниям уровня половых гормонов [8] во время менструального цикла. КОК «берут на себя» регуляцию менструального цикла, снижают эти колебания, способствуя стабилизации состояния.
КОК могут быть полезны при:
Иногда пациентки отмечают:
Но это не означает, что гормоны «вредят всем» и требует индивидуальной оценки ситуации. Также, у КОК есть период привыкания и первые три месяца мы рекомендуем пациенткам наблюдать за состоянием и лишь потом думать о смене препарата.
Обязательно обратитесь за консультацией к врачу-психиатру, если:
Это более вероятно, если симптомы появились после начала приёма гормональных контрацептивов и никогда не возникали ранее. Но даже в этом случае требуется оценка психического состояния специалистом, а иногда и лечение депрессии как самостоятельного заболевания. «После – не значит вследствие»: приём КОК и дебют депрессии могли просто совпасть по времени.
И гинеколог, и психиатр задают стандартный вопрос: какие препараты Вы принимаете на данный момент? Часто пациентки забывают сообщить психотерапевту, что принимают КОК или считают, что гинекологу не обязательно знать про приём антидепрессантов. Но так ли это?
Препараты могут взаимодействовать друг с другом через две основные группы механизмов: фармакокинетические и фармакодинамические.
Фармакокинетические механизмы – это те, которые связаны с метаболизмом («переработкой») препарата в организме: и контрацептивы, и антидепрессанты «проходят» через ферментные системы печени. Фармакодинамические механизмы связаны с эффектом, который препарат оказывает на органы и системы (например, контрацептивный или антидепрессивный эффект) [10, 19].
У КОК и антидепрессантов наблюдается крайне ограниченное влияние друг на друга, и зависит от того, с антидепрессантом какой группы происходит сочетание.
В частности, взаимодействие наблюдается при совместном приёме КОК и трициклических антидепрессантов (или ТЦА; амитриптилин, кломипрамин, имипрамин): КОК повышают их концентрацию, и такие побочные эффекты как сухость во рту, запоры, седация, задержка мочеиспускания могут стать более выраженными или появиться впервые. [20; 21].
С наиболее часто назначаемыми антидепрессантами из классов СИОЗС и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) взаимодействие минимально и, как правильно, клинически незначимое.
А вот с препаратами из класса нормотимиков (стабилизаторов настроения) ситуация более сложная.
Это препараты, которые являются основой медикаментозной терапии биполярного расстройства, но могут использоваться и при других расстройствах и состояния.
Основное взаимодействие таких препаратов с гормональными котрацептивами – фармакокинетическое. Так, эстрогены могут сильно снижать концентрацию ламотриджина в плазме крови, а карбамазепин – снижать концентрацию КОК. Меньше концентрация препарата – меньше его терапевтический эффект, в первом случае – это контроль симптомов БАР, во втором – надежный контрацептивный эффект. Поэтому, необходимо обсуждать с лечащими врачами возможность одновременного приема препаратов и корректировку дозировки.
✔ ТЦА + КОК — есть данные о том, что гормональные контрацептивы могут увеличивать их концентрацию, что потенциально повышает риск побочных эффектов
✔ СИОЗС\СИОСЗН + КОК — клинически значимых взаимодействий с гормональными контрацептивами обычно нет
✔ Прогестиновые контрацептивы + антидепрессанты – клинически значимые взаимодействия отсутствуют
✔ ламотриджин + КОК – снижение концентрации ламотриджина (риск рецидива БАР)
✔ карбамазепин + КОК – снижение концентрации КОК (риск нежелательной беременности)
Это далеко не все межлекарственные взаимодействия, которые существуют между препаратами, назначаемыми гинекологами и психиатрами, поэтому лучше рассказывать врачам про все принимаемые препараты, даже если это кажется неважным. Да, БАДы и витамины тоже считаются :)
✔ Гормональные контрацептивы и антидепрессанты в большинстве случаев можно принимать совместно
✔ Связь между КОК (и другими контрацептивами) и депрессией существует, но она не универсальна: иногда приём контрацептивов может ухудшать психоэмоциональное состояние, в то время как в других случаях их приём позволяет его стабилизировать
✔Если на фоне гормональной контрацепции назначается антидепрессант (или наоборот):
