Аденомиоз

Классифицируют аденомиоз по глубине поражения матки:

• Стадия I – патологические изменения ограничены подслизистой оболочкой тела матки.
• Стадия II – патологический процесс распространяется на мышечные слои.
• Стадия III – патологический процесс распространился на всю толщу мышечной оболочки матки до наружной серозной оболочки.
• Стадия IV – вовлечение в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины малого таза и соседних органов.

Но данная классификация используется только в отечественной практике, так как степень глубины поражения не влияет тактику, поэтому в зарубежных рекомендациях её не рассматривают.

Также аденомиоз можно разделить на:

1. Диффузный аденомиоз - клетки эндометрия могут располагаться в хаотичном порядке в миометрии.
2. Очаговый аденомиоз - при макроскопическом осмотре очаговый аденомиоз может напоминать лейомиому, но без ее характерной псевдокапсулы, которая позволяет легко произвести энуклеацию во время хирургической резекции.
3. Заболевание соединительной зоны - соединительная зона является границей между эндометрием и миометрием. Наличие эндометриальной ткани внутри миометрия является патогномоничным признаком для аденомиоза.

Аденомиоз может долго время протекать бессимптомно или иметь либо один, либо несколько симптомов у одного пациента:

• болезненные менструации (дисменорея)
• обильные и/или продолжительные (больше 8 дней) менструации, нередко приводящие к анемии, коричневые выделения, появляющиеся до и после окончания менструаций
• хроническая тазовая боль
• депрессия, тревога, синдром хронической усталости, как следствие длительного существования хронического болевого синдрома

Точную причину для каждого пациента определить на данный момент не представляется возможным. Есть только несколько теорий:

• имплантационная: из-за обратного выброса менструальной крови по маточным трубам происходит оседание клеток эндометрия и дальнейшее его разрастание.
• эмбриональная: очаги аденомиоза развиваются из остатков мюллеровых протоков в процессе эмбриогенеза репродуктивной системы у зародыша.
• инвагинация (впячивание) структур эндометрия в миометрий.
• дисгормональная: аденомиоз развивается из-за измененной реакции рецепторов в ткани миометрия на эстроген и прогестерон, что способствуют патофизиологии аденомиоза.
• травма соединительной ткани между миометрием и эндометрием (например, кесарево сечение, выскабливание полости матки).

Диагноз устанавливается на основании жалоб, клинической картины и при помощи методов инструментальной диагностики.

1. УЗИ органов малого таза. Аденомиоз тела матки можно диагностировать при выполнении УЗИ, если имеются эхо признаки по критериям MUSA:

• прямые: указывают на наличие эктопической ткани в миометрии (анэхогенные “лакуны”, гиперэхогенные включения, субэндометриальные линии)
• косвенные: это те, которые вторичны по отношению к наличию ткани эндометрия в миометрии (мышечная гипертрофия – шаровидная матка, асимметрия стенок, веерообразные тени и др.)

Здесь очень важны насмотренность врача и класс ультразвукового аппарата.

2. МРТ органов малого таза: для оценки глубины поражения миометрия, дифференцировать миоматозные узлы от аденоматозных. Нередко аденомиоз сочетается с эндометриозом или миомой матки и здесь нам важно оценить наличие или отсутствие разрастаний в соседние органы (мочевой пузырь, прямая кишка, яичники и т.д), так как понимание всей картины поможет хирургу для построения тактики перед операцией. Целесообразно обеспечить интерпретацию МРТ таза специалистом в области гинекологической визуализации.

3. Гистероскопия: для дифференциальной диагностики причин АМК (аномальные маточные кровотечения), одной из которых также может быть аденомиоз.

4. Подтверждение диагноз “аденомиоз” получает по результатам гистологии после гистерэктомии (тотальное удаление матки).

Метод лечения подбирается для каждой пациентки индивидуально. Важно понимать, что аденомиоз - это хроническое состояние, и вылечить его полностью мы не можем, а терапия направлена на уменьшение клинических проявлений этого заболевания. Поэтому учитывается несколько моментов: возраст, репродуктивные планы, степень тяжести заболевания, наличие/отсутствие противопоказаний к гормональным препаратам.

1. Для купирования болевого синдрома и уменьшения объема кровянистых выделений используются:

• нестероидные противовоспалительные препараты
• кровоостанавливающие препараты - транексамовая кислота.

2. Если беременность не планируется и необходима контрацепция, то 1 линия терапии - это гормональные препараты: внутриматочная гормональная система с левоноргестрелом 52 мг, комбинированные гормональные контрацептивы (КОК, пластырь, вагинальное кольцо), чисто прогестиновые оральные контрацептивы (ЧПОК), подкожный контрацептивный имплантат с этоногестрелом, диеногест. Агонисты и антагонисты ГнРГ – комбинации аналогов гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) используются для лечения тяжелых форм АМК, с сопутствующими заболеваниями, по типу множественной миомы, как 2 линия гормональной терапии.

3. Если планируется беременность, то в этом случае использование гормональной терапии не может рассматриваться. Можно использовать симптоматическое лечение, исходя из жалоб.

4. Хирургическое лечение - гистерэктомия: при отсутствии репродуктивных планов и положительного эффекта от медикаментозной терапии.

5. Эмболизация маточных артерий - как альтернатива для тех пациенток, у которых гормональная терапия оказалась неэффективной и которые отказываются или имеют противопоказания к гистерэктомии. Данная операция не показана тем, кто в будущем планирует беременность.

6. Реабилитация: на фоне частых приступов тазовых болей, в том числе при половых контактах, в дальнейшем может развиться дисфункция мышц тазового дна. В этом случае необходимо рассматривать дополнительно консультацию реабилитолога.

Специфической профилактики аденомиоза не существует. При появлении таких симптомов, как обильные и длительные (больше 8 дней), болезненные менструации, болезненные половые акты - нужно обязательно обратиться к гинекологу.

Аденомиоз связан с риском развития латентного дефицита железа и анемии, поэтому грамотное и вовремя подобранное лечение может снизить риски развития этих состояний.