Прокталгия Фугакс и синдром леватора ани

Прокталгия Фугакс определяется как повторяющиеся эпизоды внезапной и интенсивной боли в прямой кишке, продолжающиеся от нескольких секунд до 30 минут, без связи с дефекацией или структурной патологией.

Синдром леватора ани (Levator Ani syndrome) диагностируется при наличии хронической или рецидивирующей тупой боли или чувства давления в прямой кишке, продолжающихся не менее 30 минут, при этом характерным признаком является болезненность при пальпации мышцы levator ani. Levator ani — это основная мышца тазового дна, которая находится внутри таза и образует «гамак» для органов малого таза.
Она поддерживает мочевой пузырь, матку (у женщин) и прямую кишку.
Мышца участвует в удержании мочи и кала, помогает контролировать давление внутри живота.

Функциональные аноректальные боли, согласно Римским критериям, делятся на три категории:

1. Прокталгия фугакс – внезапная, кратковременная боль.
2. Синдром леватора ани – хроническая или рецидивирующая боль, ассоциированная с пальпаторной болезненностью мышцы.
3. Неуточнённая функциональная аноректальная боль – боли, не соответствующие критериям вышеуказанных форм.

Прокталгия фугакс:

• внезапные острые боли (прострелы), продолжающиеся от нескольких секунд до 30 минут;
• спонтанное исчезновение симптомов;
• отсутствие органической патологии по данным обследования.

Синдром леватора ани:

• тупая или тянущая боль в прямой кишке, усиливающаяся при сидении;
• чувство давления или «инородного тела»;
• длительность симптомов от часов до нескольких суток;
• болезненность мышцы при пальпации.

Этиология данных синдромов остаётся многофакторной. Выделяют:

• Мышечные факторы. Определяется повышенный тонус и дискоординация мышц тазового дна, включая леватор ани и внутренний сфинктер. Это можно подтвердить результатами манометрии (измерение давления прямой кишки) и исследований мышечного тонуса, в том числе пальпаторно.
• Нейрогенные механизмы. У некоторых пациентов повышается чувствительность к боли: организм начинает воспринимать даже слабые сигналы как сильную боль, а нервная система становится чрезмерно возбудимой.
• Психосоциальные факторы. В последней версии Римских критериев IV подчёркивается важная деталь: при функциональных расстройствах тазового дна, таких как синдром леватора ани и прокталгия фугакс, психоэмоциональные и социальные факторы играют не второстепенную, а ключевую роль. Исследования показывают, что у большинства пациентов присутствуют тревожные или депрессивные расстройства, хронический стресс, высокий уровень внутреннего контроля или подавленные эмоции. Как это работает: тело реагирует на психоэмоциональное напряжение мышечным гипертонусом, особенно в области тазового дна. Постоянное «незаметное» напряжение леватора ани со временем вызывает боль, нарушение кровотока и искажённое восприятие сигналов из органов малого таза.
• Сосудистые нарушения. Кратковременный ишемический спазм сосудов прямой кишки рассматривается как один из возможных механизмов прокталгии фугакс.
• Последствия операций и травм. Некоторые исследования указывают на связь болевых синдромов с родами, хирургическими вмешательствами и травмами таза. Ткани могут терять эластичность, формируются спайки, болевые зоны. Так возникает дисбаланс, который влияет на тонус леватора и провоцирует эпизоды боли, тяжести, ложных позывов.

Диагноз ставится только после исключения органической патологии.

• Анамнез и клинический осмотр. Подробное описание характера боли.
• Пальцевое ректальное исследование. Болезненность леватора подтверждает диагноз синдрома леватора ани.
• Аноскопия, сигмоидоскопия, колоноскопия. Исключение геморроя, трещин, опухолей.
• Аноректальная манометрия. Позволяет выявить дисфункцию сфинктера и мышц тазового дна.
• МРТ тазового дна. Используется для исключения структурных нарушений.

Терапия многоуровневая, учитывающая как соматические, так и психосоциальные механизмы.

1. Медикаментозная терапия:
   • миорелаксанты (диазепам, баклофен);
   • местные препараты с анестетиками и нитратами (уменьшают спазм);
   • анальгетики для купирования острых эпизодов.
2. Физиотерапия:
   • тёплые сидячие ванночки;
   • электростимуляция мышц тазового дна;
   • массаж мышцы леватора.
3. Биофидбек (БОС)-терапия. Эффективность подтверждена в ряде рандомизированных исследований. Пациенты обучаются расслаблению и координации мышц тазового дна, что значительно снижает частоту болевых эпизодов.
4. Инвазивные методы:
   • инъекции ботулинического токсина в леватор ани или внутренний сфинктер при резистентных случаях.
5. Психотерапия. Когнитивно-поведенческая терапия помогает снизить тревожность, улучшить восприятие боли и снизить её частоту.

Реабилитационные мероприятия имеют особое значение, так как направлены на профилактику рецидивов:

• Биофидбек-программы. Наиболее доказанный метод реабилитации, позволяющий пациентам контролировать мышцы тазового дна.
• Физические упражнения. Растяжка, дыхательные практики и йога помогают уменьшить мышечный гипертонус. В некоторых случаях силовые тренировки и включение в работу мышц смежных регионов (ротаторов бедра, ягодичных мышц, приводящих, мышц кора) под контролем реабилитолога/тазового терапевта также положительно влияет на тонус мышц тазового дна.
• Баллон-тренинг. Используется для нормализации чувствительности и тонуса анального канала. С помощью специального ректального баллона пациент учится распознавать и дифференцировать сигналы растяжения, выполнять контролируемое расслабление мышц тазового дна и корректировать дефекационные паттерны. Этот метод особенно эффективен при спастических формах диссинергии и ощущении «неполного опорожнения».
• Обучение пациента. Римские критерии IV рекомендует образовательные программы, снижающие тревожность и «катастрофизацию боли».
• Коррекция питания. Увеличение клетчатки и жидкости для предотвращения запоров.
• Поддерживающая психотерапия. Работа с тревожностью и депрессией снижает вероятность хронизации болевого синдрома.

• поддержание регулярного стула;
• избегание длительного сидения и переохлаждения;
• использование техник релаксации и дыхательных упражнений;
• раннее обращение к врачу при появлении болей.