Оределение
Мультифолликулярные яичники (МФЯ) — это морфологическая структура яичников, при которой они содержат большое количество мелких фолликулов. Этот термин часто используют врачи ультразвуковой диагностики. И это не диагноз. Вы не найдете этот термин в международной классификации болезней, да и в целом он почти не используется в зарубежных источниках в контексте каких-то диагнозов или синдромов, только в рамках терминологии в ультразвуковой диагностике. Но в заключениях гинекологов в РФ и СНГ он встречается повсеместно.
Краткая справка по терминологии
Фолликулы – это округлые образования в яичниках, содержащие жидкость. Каждый фолликул содержит ооцит – клетку-предшественницу яйцеклетки. Когда мы говорим о фолликулах в контексте мультифолликулярного строения яичников, мы говорим об антральных фолликулах. Это те фолликулы, которые уже достигли определенной стадии зрелости, выросли, накопили достаточное количество жидкости и стали видны при уз-сканировании. На самом же деле, фолликулов намного больше, просто более ранние стадии развития мы не можем визуализировать.
Каждый менструальный цикл часть фолликулов из запаса становятся антральными и продолжают свой рост в надежде стать доминатным фолликулом, который достигнет овуляции. Только один из них сможет это осуществить, остальные же уйдут в атрезию (условно погибнут). И так каждый цикл.
Описание
Что значит мультифолликулярные яичники? Что предполагает врач, когда пишет такое заключение?
Если попытаться на русском языке просто погуглить этот термин, то информация о том, какое количество фолликулов считается уже «ненормальным» не понятно, не понятно и что считать критериями постановки этого «диагноза». В среднем указывают более 8-10 фолликулов в одном яичнике. При этом мы точно увидим во многих статьях наш термин наряду с бесплодием, проблемами с зачатием и поликистозом яичников. Корректно ли это, разберемся далее. Наряду с этим термином можно встретить еще «мультикистозные яичники», «мультикистоз», «поликистоз», «поликистозные яичники», это все об одном и том же.
Если же искать информацию в зарубежных источниках, то мы не увидим такое широкое использование термина «мультифолликулярные яичники», он встречается в основном в статьях по ультразвуковой диагностике (УЗД).
Например, мы можем найти небольшое исследование от международного общества врачей УЗД ISUOG от 2004 года [1], где пишут, что ультразвуковое определение нормальной морфологии яичников остается спорным. В статье авторы указывают следующие эхо-признаки мультифолликулярных яичников: они содержат 6-10 фолликулов в срезе, в то время как поликистозные яичники более 10, тема самым разграничивая эти два термина. И самое важное, что в этой статье мультифолликулярное строение яичников у женщин без других симптомов (с регулярной овуляцией, без гирсутизма) рассматривается, как вариант нормы. То есть уже в далеком 2004 году термин МФЯ не подразумевал никакой диагноз, а рассматривался как нормальное строение яичников.
Более свежий документ ISUOG от 2017 г. [2] предлагает методику правильного подсчета фолликулов в яичниках при УЗИ, а также вводит четкие границы между ультразвуковыми терминами для описания фолликулярной структуры яичников. Согласно этому консенсусу нормальное количество фолликулов в одном яичнике от 4 до 24, а мультифолликулярный яичник содержит 25 и более фолликулов.
Многие гинекологи в России и СНГ до сих пор считают МФЯ причиной бесплодия, продолжают без обследования на глаз ставят диагноз “синдром поликистозных яичников” таким пациенткам, всем подряд назначают препараты прогестерона или контрацептивы для регуляции цикла только лишь на основе этого ультразвукового заключения. И это заблуждение.
А может всё-таки
В каком случае большое количество фолликулов в яичниках действительно может быть признаком заболевания? Например, при синдроме поликистозных яичников (СПЯ). При СПЯ чаще используется термин поликистозные, а не мультифолликулярные яичники, в том числе в клинических рекомендациях РФ по СПЯ. Но суть одинаковая — это большое количество фолликулов в яичниках, при этом и сами яичники могут быть более крупными. Для ультразвуковой диагностики предпочтительным будет термин «мультифолликулярные», а не “поликистозные», так как мы видим не “кисты», а именно «фолликулы». Но термин «поликистозные яичники» все еще широко используется, особенно в контексте СПЯ.
Роттердамские критерии СПЯ четко регламентируют определения поликистозных яичников. Для диагностики используется трансвагинальный ультразвуковой доступ, исследование проводится в идеале на 3-7 день менструального цикла или на фоне аменореи, при оценке в яичниках не должно быть доминантного фолликула, кист, желтого тела (размер фолликулов до 10 мм). Поликистозные или мультифолликулярные яичники — это ультразвуковой термин. Согласно критериям диагноза СПЯ это яичники объемом 10 см3 и более и/или содержащие 20 и более фолликулов во всем объеме. Для такого УЗ-заключения достаточно этих особенностей только в 1 яичнике.
В новых рекомендациях ESHRE по СПЯ предлагают прежде всего ориентироваться на подсчет фолликулов во всем объеме яичников. Но если ультразвуковой аппарат не позволяет так точно рассмотреть морфологию яичников, то предлагают ориентироваться на объем яичника или количество фолликулов в одном срезе при уз-сканировании (от 10 и более).
Если мы не наблюдаем у женщины этих признаков, то к ее яичникам вообще нет никаких вопросов. Поэтому важно тщательно подсчитывать фолликулы, чтобы не уходить в гипердиагностику.
Но только лишь поликистозная морфология яичников не дает нам право поставить диагноз СПЯ.
С чем можно спутать
Разберемся, когда «мультифолликулярные/поликистозные» яичники — это норма, а когда мы говорим про СПЯ.
Для того, чтобы подтвердить диагноз СПЯ, нам нужен, как минимум, еще 1 критерий из трех.
К оставшимся двум критериям относятся:
- Отсутствие регулярной овуляции и менструаций (нерегулярный менструальный цикл, длина цикла более 38 дней, длительные задержки менструации, отсутствие менструаций 90 дней и более, количество менструаций менее 8 в год).
- Признаки избытка мужских половых гормонов (или в анализах, или клинически – избыточный рост волос на теле, так называемый гирсутизм, в частности).
Кроме того, до использования этих критериев мы должны исключить другие возможные причины жалоб у пациентки на нерегулярные менструации.
Есть еще один момент - у девочек-подростков и молодых девушек, у которых прошло менее 8 лет с менархе, такая структура яичников может быть в рамках нормы, поэтому для диагностики СПЯ у таких пациенток ультразвуковой критерий вообще не используется. А именно их чаще всего пугают бесплодием гинекологи в нашей стране. Фраза гинеколога для 16-летней девушки: «у вас скорее всего никогда не будет детей» — это максимально травматичный опыт.
Лечение
Сделаем вывод – если при УЗИ мы отмечаем признаки мультифолликулярного/поликистозного строения яичников, но пациентку ничего не беспокоит, у нее регулярный овуляторный цикл, нет признаков гиперандрогении (избытка мужских половых гормонов), то мы рассматриваем такое строение яичников, как вариант нормы. Если же у пациентки есть жалобы, и по критериям подтверждается синдром поликистозных яичников, мы ведем пациентку по всем рекомендациям для этого заболевания.
Сами по себе мультифолликулярные яичники у женщин ничем не страшны, лечения не требуют, не приводят к проблемам с наступлением беременности и т.д.
Итог
Таким образом, диагноза мультифолликулярные яичники не существует. Это просто ультразвуковой термин для описания строения яичников, которые содержат большое число фолликулов. Да, такая особенность яичников относится к критериям диагноза синдрома поликистозных яичников, если у девушки с такой ультразвуковой картиной есть дополнительные жалобы. Но часто такое строение яичников является вариантом нормы и не связано ни с какими рисками и репродуктивными проблемами.
Источники
1. Phy, J., Foong, S., Session, D., Thornhill, A., Tummon, I. and Dumesic, D. (2004), Transvaginal ultrasound detection of multifollicular ovaries in non-hirsute ovulatory women. Ultrasound Obstet Gynecol, 23: 183-187.
https://doi.org/10.1002/uog.954
2. Coelho Neto, M.A., Ludwin, A., Borrell, A., Benacerraf, B., Dewailly, D., da Silva Costa, F., Condous, G., Alcazar, J.L., Jokubkiene, L., Guerriero, S., Van den Bosch, T. and Martins, W.P. (2018), Counting ovarian antral follicles by ultrasound: a practical guide. Ultrasound Obstet Gynecol, 51: 10-20.
https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/...
3. This International evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome (PCOS), 2023, ESHRE.
https://www.monash.edu/__data/assets/pdf_file/0003...
4. Экстракорпоральное оплодотворение : практическое руководство для врачей / под ред. И.Ю. Когана. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. = 368 с.: ил.
5. Синдром поликистозных яичников, клинические рекомендации РФ 2021 г.
